Autres fractures de la cheville

Bien que les entorses de la cheville soient fréquentes, tout traumatisme de la cheville n’est pas une lésion ligamentaire. Il faut parfois évoquer la possibilité d’une fracture (malléole latérale, pilon tibial, talus, calcanéus, cuboïde, métatarsien), d’autant plus après 55 ans, car du fait d’une certaine déminéralisation, les lésions osseuses deviennent plus fréquentes.

La plupart des fractures de la cheville peuvent être traitées non chirurgicalement avec une botte ou un plâtre de marche, un traitement orthopédique qui s’en suivra d’une période de rééducation. On a recours exceptionnellement à l’ostéosynthèse dans le cas de fractures plus graves.

Anatomie

L’articulation de la cheville est composée de l’os du tibia et de la fibula (ou péroné) qui s’articulent avec l’os du talus (ou astragale). Ces 3 os sont attachés par plusieurs ligaments, qui forment un « anneau » et rendent la cheville stable.

On parle de fracture de la cheville lorsque les os se cassent. Cette dernière peut se fracturer lorsque le pied est poussé vers le haut ou le bas, qu’il rentre ou qu’il sort. La fracture altère par ailleurs souvent l’anneau à plusieurs endroits.

Les fractures de la cheville sont fréquentes et surviennent à la suite d’un choc direct, comme un coup de pied dans la malléole externe ou lors d’un coup de pied trop violent dans le ballon.

Examen Clinique

Généralement, le patient se présente à la suite d’une forte douleur et l’apparition d’un gonflement ou, dans certains cas, d’une coloration de la cheville. Celle-ci peut également sembler plus ou moins déformée en fonction du déplacement des os.

L’interrogatoire et l’inspection, s’ils sont insuffisants à eux seuls pour établir un diagnostic, apportent des éléments d’orientation. En effet, l’interrogatoire s’efforce de faire préciser le mécanisme traumatique, son intensité et l’existence de signes immédiats (craquement, tuméfaction, sensation de déchirure…).

Si le délai entre le traumatisme et l’examen n’est pas trop long, la mise en évidence d’un hématome et surtout sa topographie oriente la suspicion lésionnelle :

  • Plantaire : fracture tarsienne ou médiotarsienne
  • Rétromalléolaire externe : luxation des tendons fibulaires, fracture de la fibula
  • Région malléolaire externe : fracture de la fibula, de la joue talienne latérale…
  • Bord externe du pied : fracture du 5ème métatarsien
  • Cou-de-pied : fracture du talus, de l’os naviculaire, arrachement capsulaire antérieur
  • Face interne du pied : fracture de la malléole médiale, de l’os naviculaire, du talus, bimalléolaire
  • Région calcanéenne : rupture du tendon calcanéen, fracture de la margelle postérieure du tibia.

A distance du traumatisme, la diffusion de l’hématome et la survenue d’un œdème rendent ces repères topographiques moins fiables. On n’attache peu d’importance à l’examen de la marche car ici aussi la corrélation avec la gravité est loin d’être constante.

Si la cheville est examinable, il est important :

  • D’apprécier la mobilité, tant passive qu’active dans chacune des articulations
  • D’étudier des contractions isométriques
  • De rechercher des points douloureux à la palpation.

Si, a contrario, la cheville n’est pas examinable, il faut craindre à priori une lésion osseuse et demander d’emblée un bilan radiographique initial.

Bilan Imagerie

Dans tous les cas, un bilan radiologique s’impose. La radiographie standard centrée sur la zone lésée est le plus souvent l’examen de référence. Il est nécessaire de demander les clichés en incidence de face, de profil et obliques (mortaise). Si seul le péroné est fracturé et que l’articulation tibiotalaire semble normale, une radio en rotation externe peut être réalisée afin de détecter une subluxation tibiotalaire, ce qui suggère une instabilité du ligament deltoïde et une instabilité articulaire de la cheville.
Les autres examens complémentaires (échographie, tomodensotimétrie, EMG, IRM) seront guidés par la clinique.

Traitements

Le traitement de la fracture de la cheville sera naturellement proportionnel au traumatisme et à la gravité de la fracture. Il convient donc devant toute fracture d’en apprécier la topographie, la taille du fragment, le degré de déplacement. Dans chaque cas de figure, le repos est impératif.

Traitement orthopédique et traitement chirurgical :

En l’absence de déplacement osseux ou lorsqu’il s’agit d’une fracture sans lésion de la liaison ligamenteuse entre le tibia et le péroné (syndesmose), on a le plus souvent recours à une immobilisation plâtrée de la cheville. Environ 1 mois et demi d’immobilité est requis. Un déplacement impose, quant à lui, une intervention chirurgicale (ostéosynthèse) rapidement. Celle-ci vise à consolider les os, grâce à des broches, des vis ou des plaques.

Une fois la cheville dégonflée par l’immobilisation dans une attelle plâtrée ou un plâtre ouvert, un plâtre fermé peut être appliqué. Après le retrait du plâtre et un contrôle radiographique, la charge peut être augmentée graduellement. Des fractures simples de la malléole externe peuvent toutefois être mises en charge totalement dans le plâtre.

Traitement kinésithérapie :

La rééducation est fortement conseillée, afin de retrouver la souplesse du membre, après qu’on ait ôté la protection. En effet, la cheville est une articulation qui a tendance à s’enraidir rapidement et elle nécessite des exercices de façon à retrouver souplesse et force. Plusieurs axes vont pouvoir être travaillés en rééducation de la cheville :

  • La mobilité de l’articulation
  • La musculature de la cheville
  • La proprioception (capacité à retrouver un équilibre)
  • L’œdème
  • La douleur
  • Le schéma de marche (lutte contre la boiterie).

La récupération d’une bonne mobilité articulaire passe par une mobilisation manuelle de la cheville. Celle-ci doit rester douce et toujours dans le respect de la règle de la non douleur. Des auto-exercices à réaliser à domicile pourront être donnés par le kinésithérapeute de façon à faire progresser la rééducation de la cheville entre les séances de kinésithérapie.

Le renforcement musculaire peut, lui, être débuté dès que la mobilité de la cheville est suffisante pour le permettre. Dans un premier temps, ce travail musculaire est réalisé en décharge et manuellement avec une poussée du pied contre résistance sur la main du kinésithérapeute. Dans un second temps, les exercices de rééducation de la cheville intègrent des poids pour augmenter l’intensité de résistance.

Le travail proprioceptif (capacité à rester stable lors d’un déséquilibre) est en général engagé 1 à 3 semaines après le début de la rééducation de la cheville. La proprioception est travaillée précocement en décharge puis sur des éléments instables (trampoline, ballon, mousse…) et constitue un élément primordial dans la rééducation de la cheville.

Le drainage manuel, l’utilisation de crèmes antalgiques à base de plantes ou encore la cryothérapie sont autant de techniques efficaces pour traiter l’œdème. Enfin, il faut travailler la mobilité de la cheville en priorité pour faire diminuer les douleurs en travaillant son « schéma de marche » devant un miroir avec un kinésithérapeute.

Traitement médicamenteux :

Enfin, des antalgiques peuvent être prescrits aux patients pour calmer leur douleurs, prise pouvant être complétée par l’application locale d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Prise en charge Sécurité Sociale

L’Assurance maladie prend généralement en charge les frais liés à une attelle et à une chirurgie. Il est toutefois conseillé de disposer d’une bonne mutuelle (ou d’être bénéficiaire de la CMU complémentaire). Les consultations annexes, comme celles liées à la rééducation, sont prises en charge en partie, à environ 60%.

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