Fracture du col du fémur

La fracture du col du fémur appartient aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elles concernent le sujet âgée ostéoporotique après une chute. On en recense 80 000 par année. Le traitement est chirurgical suivi d’une rééducation fonctionnelle chez le kinésithérapeute pendant 6 mois.

Anatomie

Le fémur est l’os le plus long de l’organisme. C’est une masse très dense qui est le seul os de la cuisse. Il s’articule en haut avec l’os coxal pour former l’articulation coxo-fémorale, et en bas avec le tibia et la patella pour former l’articulation du genou.
Le fémur est situé au milieu de la cuisse enveloppé par 3 loges musculaires très puissantes : la loge des adducteurs en dedans, la loge du quadriceps en avant et en dehors, et la loge des ischios-jambiers en arrière.

L’extrémité supérieure présente plusieurs parties distinctes :

  • le tête fémorale qui est une portion de sphère articulée avec l’acétabulum et qui est orientée en haut, en dedans et en avant
  • le col fémoral qui supporte la tête fémorale et la sépare des 2 trochanters (petit et grand). C’est un col long dont l’orientation des travées osseuses expliquent les traits de fractures rencontrés.
  • le grand trochanter qui est une masse osseuse située latéralement et qui reçoit les insertions de nombreux muscles et ligaments de l’articulation coxo-fémorale : muscles pelvi-trochantériens, vaste latéral et les muscles fessiers.
  • petit trochanter qui donne insertion au muscles psoas-iliaque.

Examen Clinique

Les fractures traumatiques sont les plus fréquentes (90%). Après 60 ans c’est surtout l’homme qui est concerné. Après >70 ans c’est surtout la femme qui est touchée.
Dans les cas de fractures non déplacées, l’impotence fonctionnelle est partielle et le malade arrive encore à bouger un peu son membre inférieur.
Dans les cas de fractures déplacées alors l’impotence fonctionnelle est totale et le malade ne peut plus bouger son membre inférieur.
A la palpation on peut retrouver une induration dans le pli de l’aisne.
La déformation est caractéristique. Le malade est allongé sur son lit avec une attitude en adduction, rotation latérale de hanche, le pied reposant sur son bord latéral.
Le membre inférieur semble ainsi raccourci.
Le malade décrit une chute avec la perception d’un bruit de craquement suivie d’une douleur intense du pli de l’aisne.

Il sera très important d’étudier les lésions associées :

  • lésions cutanées avec ouverture ou non pour le risque de sepsis
  • lésions vasculaires: palpation des pouls distaux
  • lésions neurologiques: sensibilité superficielle des nerfs ou déficit moteur
  • lésions osseuses: examiner les poignets et les membres supérieurs dans le contexte de chute

Dans un contexte de chute il faudra obligatoirement rechercher les étiologies des chutes :

  • facteurs médicamenteux : psychotropes, décontractants musculaires
  • dénutrition : mauvaise alimentation pour une personne seule, perte d’appétit, régime non recommandé
  • facteurs cardiaques et vasculaires : hypotension orthostatique, malaise vagal
  • facteurs psychiques : déclin cognitif, dépression, alcoolisme
  • facteurs neurologiques : maladie neurologique centrale, atteinte neuro périphérique
  • facteurs oculaires : baisse de la perception visuelle, déplacement la nuit sans allumer la lumière
  • facteurs ORL : déficits de la perception auditive, troubles vestibulaires, maladie ORL
  • facteurs environnementaux : déficit d’éclairage, tapis, câbles, animaux de compagnie, escaliers étroits et glissants, parquets, jouets des petits enfants, sols extérieurs glissants, pluie mal évacuée, verglas, neige, chaussures inadaptées
  • facteurs orthopédiques : douleurs à la marche ou dans certaines situations, déformations articulaires, raideurs articulaires et du rachis
  • facteurs fonctionnels : difficulté à l’habillage et à la toilette, manoeuvres délicates mal contrôlées

Bilan Imagerie

C’est la radiographie qui fait le diagnostic. Les radiographies du bassin de face, de la hanche de face et du profil chirurgical d’Arcelin permettent d’étudier 2 paramètres :

  • le trait de fracture : il peut être vertical et horizontal
  • le déplacement fracturaire : c’est en fonction de lui que les indications de traitements sont posées. Il existe 2 classifications utilisées en pratique quotidienne : la classification de GARDEN et la classification de PAUWELS.

En cas de fracture complexe on demandera un scanner.

On classe les fractures en fractures cervicales (les fractures du col du fémur), et les fractures trochantériennes.

Traitements

Le traitement est quasiment toujours chirurgical sauf dans de rares cas de fractures engrenées stables. Dans ce cas précis la fracture peut consolider seule mais il faudra s’assurer qu’il n’existe pas de nécrose, de déplacements secondaires. L’attitude la plus répandue est de fixer la fracture avec 2 visses pour éviter les complications.

Traitement chirurgical :

conservateur :

  • ostéosynthèse après réduction de la fracture sous anesthésie générale, avec la priorité aux chirurgies à foyer fermé
  • vissage du col, ou enclouage centro-médullaire (clou gamma), ou vis plaque

non conservateur :

  • pas de réduction de la fracture
  • arthroplastie de l’articulation
  • prothèse céphalique
  • prothèse intermédiaire
  • prothèse totale de hanche

Traitement kinésithérapie :

Dans tous les cas, la kinésithérapie est obligatoire. Elle est commencée d’emblée après une ostéosynthèse ou après la pose d’une prothèse de hanche.
Elle peut commencer immédiatement si la fracture est stable et engrenée sans chirurgie mais dans ce cas le kinésithérapeute devra adapter son traitement et être le plus doux possible et si possible par un spécialiste de la hanche. La kiné après prothèse de hanche sera essentielle pour retrouver un niveau fonctionnel permettant la poursuite des activités physiques et une vie normale.
La verticalisation et la reprise précoce de la marche est entrepris le plus vite possible pour le sujet âgé. L’objectif chez le sujet jeune sera de retrouver une hanche mobile et stable pour une reprise du sport, alors que chez le sujet âgé l’objectif sera d’obtenir une hanche fonctionnelle permettant les activités de la vie quotidienne.

Phase non consolidée : avant J45

Objectifs thérapeutiques :

  • respect de l’appui partiel
  • lutte contre les douleurs et les phénomènes trophiques post traumatiques et post opératoires
  • restauration des amplitudes articulaires
  • augmenter la force des muscles autour de la hanche
  • kinésithérapie de la marche
  • lutte contre la raideur articulaire résiduelle
  • lutte contre l’amyotrophie
  • la reprise d’appui est fonction du type de traitement instauré : l’appui est autorisé d’emblée si la fracture a été ostéosynthésée ou après une pose de prothèse de hanche. L’appui pourra être différé de 3 semaines à 3 mois en cas de fractures instables déplacées.
  • reprise de la marche, montées et descentes des escaliers, conduite automobile, s’accroupir
  • corriger les boiteries de marche
  • renforcement musculaire sans résistances intempestives

Techniques utilisées :

  • massages à visée circulatoire et décontracturantes de l’ensemble du membre inférieur et du rachis
  • mettre les bas de contention pour se lever
  • massage de la cicatrice
  • physiothérapie : cryothérapie pour limiter l’inflammation
  • étirement des ischios-jambiers et du droit fémoral, et des adducteurs
  • mobilisations articulaires de la hanche opposée
  • mobilisation du bassin et du rachis lombaire
  • lutte contre le flexum de la hanche du côté opéré
  • mobilisation du genou dans toutes les amplitudes
  • travail musculaire statique en poutre composite
  • travail fonctionnel: marche en avant, en arrière, latérale, marche sur la pointes des pieds, marche sur les talons, marche en flexion
  • travail de proprioception

Phase consolidée : après J45

Objectifs thérapeutiques :

  • rééducation à la marche
  • intensification de la kinésithérapie
  • sevrage des aides de marche
  • correction des boiteries résiduelles
  • travail musculaire en endurance de force
  • lutte contre les chutes et travail d’équilibre

Techniques utilisées :

  • massages à visée circulatoire et décontracturante de la hanche, du rachis lombaire, de la cuisse et de la hanche
  • mobilisations passives et actives aidées pour récupérer une bonne mobilité de la hanche dans toutes les amplitudes
  • lutter contre un flexum de hanche et une hyperlordose lombaire
  • travail musculaire pour récupérer une force suffisante des muscles fléchisseurs, extenseurs, abducteurs, adducteurs et rotateurs.
  • endurance musculaire
  • récupération de l’extension de la hanche avec des techniques de contracté relâché, des postures douces en fin d’amplitude, étirements
  • travail fonctionnel: se relever du sol, rééducation pour marcher, monter et descendre les escaliers, s’accroupir, équilibre sur une jambe, sauter, courir, kiné pour marcher en arrière, équilibre, vélo, tapis de marche, vélo elliptique
  • endurance musculaire et réentrainement à l’effort
  • travail de la triple flexion et de la triple extension
  • aménagement de l’intérieur et de l’extérieur pour prévenir les chutes: lumières plus fortes, éclairages de toutes les zones, enlever les câbles, les tapis, prévoir des chaussures antidérapantes, supprimer les chaises trop basses.
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