Entorse du genou

Les entorses du genou sont des lésions des ligaments. Au genou le système ligamentaire est très puissant et les traumatismes entravent fortement la stabilité de l’articulation en cas d’atteinte. Les entorses graves du genou sont toujours traitées chirurgicalement suivi d’un traitement long chez le kinésithérapeute en vue de reprendre le sport.

Anatomie

Le système ligamentaire du genou est extrêmement complexe. Ce dernier est touché en cas d’entorse du genou.
On recense un système de pivot central (les ligaments croisés) et un système collatéral :

le ligament croisé antérieur :

  • il est tendu entre le tibia et le fémur avec une orientation oblique vers le dehors.
  • il assure la stabilité antérieure du genou
  • il a un rôle stabilisateur fondamental lorsque le genou est en charge
  • il est très riche en capteurs proprioceptifs et de fait il informe continuellement l’organisme des positions du genou dans l’espace afin que le contrôle moteur des muscles stabilisateurs du genou
  • il est mal vascularisé et il ne cicatrise pas très bien spontanément

le ligament croisé postérieur :

  • il est tendu entre le tibia et le fémur et est orienté en dedans
  • il assure la stabilité postérieure du genou, notamment lorsque le genou est en flexion, donc il n’a pas une action majeure lorsque le genou est en charge
  • les 2 ligaments croisés s’associent pour la stabilité frontale et rotatoire du genou, de telle manière qu’il y a toujours des fibres ligamentaires tendues quelque soit la position du genou dans l’espace.

le ligament collatéral tibial (anciennement ligament latéral interne) :

  • c’est un ligament très long (+de 10 cm) qui est plat et large. Il assure la stabilité latérale dans le plan frontal et participe à la stabilité antérieure avec le ligament collatéral fibulaire.
  • il présente 2 plans de fibres avec des attaches sur le tibia, le ménisque médial, le fémur et la capsule articulaire du genou

le ligament collatéral fibulaire (anciennement ligament latéral externe) :

  • c’est un ligament assez court et épais qui est tendu entre la fibula et le fémur
  • il assure la stabilité dans le plan frontal en s’opposant au mouvement en dedans
  • les 2 ligaments latéraux sont croisés dans les 3 plans de l’espace
  • les 2 ligaments assurent la stabilité rotatoire du genou avec la participation des ligaments croisés.
  • ces 2 ligaments sont tendus en extension et en rotation latérale

On décrit également 2 points d’angle :

le point d’angle postéro-interne :

  • c’est une zone de renfort située en dedans et en arrière du genou qui contient des fibres du muscle semi-membraneux avec le ménisque médial
  • il bloque la rotation latérale et l’hyperextension du genou
  • il compense la lésion du ligament croisé antérieur

le point d’angle postéro-latéral :

  • c’est une zone de renfort située en arrière et en dehors du genou composée des fibres du muscle biceps fémoral, du ménisque latéral et du muscle poplité

Examen Clinique

Les lésions ligamentaires du genou ou entorse du genou sont l’apanage des jeunes adultes sportifs, qui pratiquent des sports de pivot contact (basketball, football) ou de pivot (ski).
On retrouve des antécédents d’accident sportif ou d’anciennes lésions du genou qui peuvent laisser une laxité résiduelle.

L’interrogatoire précise la notion de traumatisme, la perception d’un bruit de craquement, la sensation d’instabilité immédiate et de dérobement du genou. L’impotence fonctionnelle est immédiate, totale et permanente.

L’examen clinique retrouve :

  • un genou gonflé, oedématié, avec un volume augmenté, parfois très douloureuxle malade se présente avec un flexum antalgique du genou et parfois l’impossibilité de marcher et de poser le pied par terre
  • on retrouve des ecchymoses autour du genou
  • une patella (rotule) hypo mobile avec un genou empâté
  • une diminution des reliefs osseux du genou (effacement de la tubérosité tibiale dans les cas d’atteinte du ligament croisé postérieur)
  • la mobilité active est limitée par l’oedème et la douleur
  • la mobilité passive peut ne pas être limitée
  • recurvatum augmenté en cas d’atteinte du ligament croisé postérieur du genou
  • présence de laxité dans le plan frontal en cas d’atteinte des ligaments du genou latéraux
  • on peut retrouver un genou qui craque ou un genou bloqué en cas d’atteinte associé des ménisques

Le mécanisme de l’accident est essentiel au diagnostic.

On retrouve les mécanismes suivants :

  • mouvement de torsion du genou avec l’association d’une flexion -valgus-rotation latérale
  • mouvement de torsion du genou avec l’association d’une flexion-varus-rotation médiale
  • mouvement d’hyper extension forcée du genou (cas du shoot dans le vide au football)
  • mouvement d’hyper flexion forcée du genou (chute à ski sur les fesses)

Ces mouvements lésionnels peuvent entraîner des lésions associées des points d’angles et des ménisques ou des ligaments collatéraux du genou

Signes cliniques associés :

  • douleurs à la palpation sur les trajets des ligaments du genou
  • test de Lachman + (pour le ligament croisé antérieur)
  • test du tiroir antérieur ou postérieur +
  • Jerk test (LCA)
  • pivot shift de Mac Intosh (LCA)
  • recherche des signes d’atteinte des ménisques:
    – test d’Apley
    – test de Mac Murray
  • choc rotulien / signe du glaçon
  • on peut retrouver des lésions osseuses comme dans le syndrome du tableau de bord, la fracture de la rotule, fracture des plateaux tibiaux
  • des signes vasculaires notamment lors des luxations du genou avec la lésion de l’artère poplitée entraînant l’amputation dans ⅓ des cas.
  • des signes nerveux avec l’atteinte du nerf fibulaire commun lors des luxations du genou
  • hémarthrose (présence de sang dans l’articulation) est un signe de gravité
  • l’atteinte des coques condyliennes avec un recurvatum important est de très mauvais pronostic fonctionnel

En fonction de la sévérité et de l’intensité du traumatisme et du mouvement de torsion on retrouve les lésions suivantes :

  • lésion du point d’angle postéro interne et postéro externe, triade interne (ligament collatéral tibial+point d’angle+LCA), pentade interne (coques condyliennes), luxation latérale du genou
  • lésion du point d’angle postéro externe et postéro interne, triade interne (ligament collatéral fibulaire+point d’angle+LCP), pentade externe (coques condyliennes), luxation médiale du genou

Examen des laxités du genou :

laxité frontale :

  • tests du varus et valgus sur un genou en extension qui signe une atteinte des ligaments croisés en cas de mouvement anormal
  • test valgus et varus à 20° de flexion = atteinte des points d’angle postéro interne et externe

laxité sagittale :

  • test de Lachman à 20° de flexion = rupture du LCA
  • test de l’arrêt en fin de tiroir antérieur du genou = arrêt dur = LCA sain
  • s’il s’agit d’un arrêt mou alors le LCA est rompu
  • tiroir antérieur sur un genou fléchi à 90°

le ressaut rotatoire :

  • c’est un signe imporatnt qui signe la rupture du LCA et qui est exploré par le jerk test, slocum, macIntosh, pivot shift, Lemaire

Bilan Imagerie

Radiographies :

Les radiographies standards face, profil, incidences de l’articulation fémoro-patellaire) sont systématiquement réalisées lors d’une entorse du genou afin d’éliminer une fracture associée. Ces radiographies sont réalisées systématiquement avant l’examen et les tests de laxité et de mobilité du genou. C’est très important car lors des tests de laxité et des tests spécifiques du genou les lésions osseuses peuvent être aggravées ou des fractures des plateaux tibiaux peuvent apparaître.

Radiographies dynamiques :

On peut étudier l’importance et la sévérité du retentissement de l’entorse du genou sur des clichés dynamiques.
Ces radiographies se réalisent à distance de l’entorse du genou, sous anesthésie en réalisant une flexion forcée, flexion varus, flexion valgus, et hyperextension.
Il sera réalisé surtout des tests du tiroir à 20° et 90° de flexion du genou pour mesurer en millimètres le déplacement du tibia sous le fémur.

IRM du genou :

Cet examen n’est jamais pratiqué en urgence sauf contexte de sport de haut niveau où il faut un diagnostic immédiat. On recherche une atteinte du pivot central du genou et des ligaments croisés du genou. On recherche des lésions des ménisques et des lésions du cartilage.

En cas de luxation associée, il sera procédé à une artériographie pour étudier la vascularisation et notamment l’artère poplitée.

Traitements

Evolution naturelle de la maladie :
Dans tous les cas la cicatrisation du LCA est particulière puisque ce ligament croisé est mal vascularisé. Sans traitement les patients ne sont pas gênés dans leur vie quotidienne bien que – de 20% reprennent le sport comme avant.

Les traitements proposés peuvent être fonctionnel, orthopédique ou chirurgical.

Traitement fonctionnel :

  • immobilisation pendant 3 semaines dans une attelle d’extension avec autorisation de l’appui lorsque les douleurs cessent
  • la cicatrisation du LCA est meilleure lorsque le genou est immobilisé en extension pendant 3 semaines
  • glaçage anti-inflammatoire et antalgique tous les jours, plusieurs fois 20 minutes par jour, pendant un mois
  • éventuellement AINS si fortes douleurs
  • ce traitement est réservé aux entorses bénignes et en pré-opératoire
    kinésithérapie

Traitement orthopédique :

  • immobilisation du genou dans une genouillère articulée pendant 45 jours
  • ce traitement est indiqué chez les sujet âgé, les non sportifs qui pourront vivre normalement sans ligament croisé
  • kinésithérapie

Traitement chirurgical :

  • il concerne les ligaments croisés. Les ligaments latéraux ne sont jamais reconstruits chirurgicalement et ils cicatrisent seuls
  • opération programmée à distance du traumatisme et après une rééducation pré-opératoire
  • immédiatement en cas de fracture associée ou chez le sportif de haut niveau
  • le traitement consiste à reconstruire le ligament par les techniques de ligamentoplastie du genou à partir de tendons provenant du sujet lui-même. Plusieurs techniques ont été décrites : DIDT (utilisation des tendons des ischios jambiers et du muscle gracile), Kenneth Jones (utilisation du tendon rotulien), vis TLS, technique de Mac Intosh utilisant le fascia lata, Lemaire externe
  • le transplant est fixé dans un tunnel osseux creusé dans le tibia
  • traitement utilisé chez le sportif, chez l’adulte jeune, chez le patient dont l’instabilité résiduelle rend difficile les activités de la vie quotidienne.
  • des gestes chirurgicaux complémentaires peuvent être proposés en cas d’atteinte des ménisques.

Rééducation du genou :

La rééducation des entorses du genou a considérablement évoluée depuis 30 ans. De multiples protocoles opératoires ont été élaborés dans le but de récupérer plus vite son niveau sportif sans sacrifier la stabilité du genou et le pronostic fonctionnel à long terme.
Aujourd’hui la kinésithérapie est indiquée si le traitement est fonctionnel et orthopédique, avant l’opération et immédiatement après en cas de traitement chirurgical.
La rééducation précoce vise à limiter au maximum le déconditionnement musculaire, articulaire, sensitivo-moteur et sportif, puis à stabiliser le genou dans les 3 plans de l’espace en accordant une place importante à la rééducation de la proprioception du genou.
Les techniques chirurgicales modernes permettent de débuter la rééducation dès le lendemain de l’intervention, sans limitation de flexion ou d’extension avec un appui complet d’emblée.
La rééducation des ligamentoplastie du genou peut suivre différents protocoles. Nous décrirons ici notre protocole pour la technique TLS (tape locking screw).

Cette technique se distingue des autres car on ne prélève qu’un seul tendon, le semi tendineux. On forme 4 brins, pré-tendus, qui constitue le greffon qui sera fixé dans 2 logettes par des vis spéciales permettant une stabilité parfaite. C’est une greffe courte comparée aux autres techniques.
La technique se réalise sous arthroscopie en 1 heure.

Conséquences pour le kinésithérapeute :

  • appui immédiat
  • pas de limitation de flexion et d’extension
  • pas d’attelle

Protocole de rééducation :

Phase 1 : de J1 à J30.

Objectifs thérapeutiques :

  • assurer le 1er levé
  • rééduquer la marche le plus vite possible puisque l’appui est immédiat
  • mobiliser le genou activement jusqu’à 60° et 90° en passif
  • ne pas laisser s’installer un flexum
  • entretien des articulations su et sous jacentes (cheville, pied, hanche)
  • lutter contre les phénomènes trophiques

Techniques utilisées :

  • électrothérapie antalgique
  • électrothérapie de stimulation musculaire pour lever la sidération du quadriceps
  • glaçage pluri quotidien 20 minutes
  • massage des cicatrices
  • ne pas forcer sur la prise de greffe avec le massage
  • massages décontracturants et à visée circulatoire
  • mobilisation passive et active aidée du genou
  • rééducation à la marche: dérouler le pas, appui sur le membre opéré, travail de la flexion dorsale de la cheville, transfert d’appui, pas postérieur, marche avant, arrière, latérale
  • renforcement musculaire des ischios jambiers sans résistance
  • renforcement de la cuisse en co-contraction quadriceps/ischios jambiers
  • travail en chaîne fermée
  • sevrage des cannes béquilles
  • début du travail de proprioception en décharge totale, décharge partielle puis debout

Phase 2 : de 1 mois à 3 mois.

Objectifs thérapeutiques :

  • marche normale
  • flexion 140° et extension 0°
  • pas de flexum
  • reprise du vélo
  • intensifier la rééducation musculaire et le travail proprioceptif
  • reprise du travail

Techniques utilisées :

  • rééducation à la marche: avant, arrière, latérale, différentes longueurs de pas, pas croisés, marche sur une ligne, marche en montant les genoux, marche de sioux, différentes vitesses de marche
  • lutte contre le flexum
  • mobilisations de la patella en tous sens
  • mobilisations actives et passives du genou et des autres articulations du membre inférieur
  • électrothérapie couplée aux techniques de renforcement du quadriceps
  • renforcement des ischios jambiers en statique et dynamique concentrique
  • renforcement musculaire en chaîne fermée : squat, vélo, presse et presse oblique, rameur, triple flexion et extension, renforcement isocinétique, stepper
  • travail de la stabilité active du genou d’abord en bipodal sur plan stable, jusqu’à l’unipodal sur plan instable sans associer de stimulations en rotation

Phase 3 : après 3 mois

Objectifs thérapeutiques :

  • reprise de la course et du saut
  • reprise de la natation
  • intensification du renforcement musculaire
  • préparation physique générale
  • réathlétisation
  • flexion 140° et extension 0°

Techniques utilisées :

  • massages proprioceptifs
  • entretien des mobilités actives du genou
  • renforcement musculaire intense en augmentant les charges, les répétitions, l’intensité, la puissance, le nombre de séries
  • début du travail en chaîne ouverte du quadriceps avec une résistance proximale juste sous le genou
  • course à pied
  • travail de l’endurance générale
  • vélo
  • natation en insistant sur le crawl
  • trampoline
  • début de la rééducation proprioceptive du genou dans le plan des rotations
  • programme de pliométrie sur bancs de pliométrie ou banc suédois
  • isocinétisme
  • proprioception en unipodal avec des déstabilisations multiples

Phase 4 : au delà de 8 mois :

Objectif :

  • reprise du sport
  • préparation physique spécifique

Techniques utilisées :

  • entraînement spécifique en fonction du sport. Au football, il faudra travailler des slaloms, et faire beaucoup de course à pied. Au volley il faudra travailler les sauts, impulsions et réceptions. Au basketball, il faudra travailler la stabilité des genoux lors des sauts réceptions et lors des contacts avec des accélérations et freinage. Au ski, il faudra travailler sur l’endurance musculaire et le contrôle des rotations.
  • proprioception intense
  • échelle de rythme, travail des appuis
  • musculation intense des membres inférieurs
  • travail de sauts de plus en plus difficiles
  • isocinétisme
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