Lésion méniscale

Les ménisques sont deux fibro-cartilages situées à l’intérieur du genou. Leur pathologie est riche et complexe. Les ménisques servent à la stabilité du genou. Les traitements proposés vont du traitement fonctionnel à la chirurgie. Toute lésion entraîne une instabilité qui devra être traitée et suivie par le kinésithérapeute.

Anatomie

On décrit 2 ménisques: le ménisque médial (interne), le ménisque latéral (externe)

Ménisque médial :

  • il a une forme de C ouvert vers le dehors
  • il est attaché au fémur par 2 cornes (corne antérieure et corne postérieure)
  • la partie périphérique adhère à la capsule articulaire
  • il est plus épais en dehors, et moins en dedans
  • il reçoit de fortes contraintes en compressions
  • il augmente la congruence et la stabilité de l’articulation du genou

Ménisque latéral :

  • il a une forme de O
  • il livre le passage au tendon du muscle poplité
  • il augmente la stabilité de l’articulation du genou
  • il a également une corne antérieure et une corne postérieure

Les ménisques sont reliés entre eux par le ligament interméniscal.
Les ménisques avancent en flexion en suivant le fémur et ils reculent en extension en suivant toujours le fémur.

Les ménisques sont mal vascularisés ce qui entraînent des difficultés à la cicatrisation lors des lésions. Cette vascularisation est présente uniquement à la partie périphérique des ménisques sur environ ⅓ de la surface. L’autre partie, la plus importante, n’est pas vascularisée. Cette variation est très importante car cela entraîne des indications de traitement en fonction du siège et de la localisation précise de la lésion.

Le rôle des ménisque on l’a dit consiste à augmenter la stabilité du genou en augmenter la surface d’appui des condyles fémoraux sur les plateaux tibiaux. La congruence articulaire augmente grâce aux ménisques qui ont une forme de triangle à la coupe.
les ménisques sont chargés de transmettre les forces du poids de corps et d’amortir les contraintes excessives pour protéger le cartilage sous jacent.
Ils assurent aussi le brassage synovial dans le genou afin de mieux lubrifier l’articulation avec la synovie.

Examen Clinique

Etiologies :

Les lésions des ménisques concernent l’adulte jeune, la plupart du temps un homme autour de la trentaine, sportif.
Il faut savoir que 75% des lésions des ménisques sont d’origine traumatique. On retrouve des accidents de ski, des accidents de football et des accidents de basketball.
Les autres cas sont le plus souvent des patients qui travaillent avec des positions accroupies ou à genou comme les carreleurs, les électriciens, les poseurs de parquet.
C’est le ménisque médial qui est le plus souvent atteint par rapport au ménisque latéral.
On retrouve aussi des origines dégénératives mécaniques avec une prédominance masculine encore. On ne retrouve pas de traumatisme initial mais un terrain dégénératif arthrosique.
On retrouve enfin quelques cas liés à des malformations comme le ménisque externe discoïde qui peuvent rester silencieuse longtemps ou bien se manifester dès l’enfance.

Les mécanismes lésionnels :

  • On retrouve une torsion du tibia lors de la pratique du football et du ski avec une augmentation de la rotation latérale du tibia sous le fémur. Le ménisque se retrouve coincé entre le condyle fémoral concerné et le plateau tibial. C’est un mouvement brutal non involontaire qui entraîne la lésion du ménisque (fissure du ménisque, anse de seau)
  • mécanisme en hyperflexion prolongée comme c’est le cas pour les carreleurs par exemple. Le patient reste longtemps en position accroupie puis se relève d’un coup, ce qui entraîne la lésion du ménisque qui se retrouve pincé puis déchiré entre le fémur et le tibia. C’est la lésion du mineur de fond.
  • on retrouve des lésions des ménisques lors des entorses graves du genou avec la lésion des ligaments croisés antérieur ou postérieur. On décrit alors des triades internes, pentades, et des lésions très complexes et graves comme la luxation du genou.
  • les atteintes dégénératives sont liées à l’arthrose du genou
  • on recense également le ménisque discoïde et le kyste méniscal

Classification des lésions des ménisques selon TRILLAT (cette classification concerne le ménisque médial mais elle peut concerner le ménisque latéral) :

– stade 1 :

  • il s’agit d’une fente verticale qui peut s’ouvrir vers l’arrière qui entraîne une sensation d’instabilité dans le genou, des douleurs, un épanchement de synovie

– stade 2 :

  • la fente est étendue et agrandie d’avant en arrière
  • lésion en anse de seau ou en bandelette
  • le patient décrit des épisodes de blocage aigu très douloureux

– stade 3 :

  • on retrouve une luxation permanente du ménisque quis ‘ouvre dans l’échancrure inter condylienne du genou

Le patient se présente en consultation avec une douleur au genou, un genou bloqué.
Le patient décrit une forte douleur avec une notion de traumatisme récent ou récidivant. Le mécanisme lésionnel que le malade précise est évocateur d’une lésion du ménisque.
Il existe 4 signes cliniques qui font le diagnostic de pathologie du ménisque :

  • la douleur : elle est très forte, présente dans 90% des cas, d’intensité variable mais continue juste en regard de l’interligne articulaire du genou
  • le patient décrit des blocages aigus du genou : soit le genou est bloqué en extension, soit il est bloqué en flexion. l’impotence fonctionnelle est totale rendant l’appui quasi impossible
  • la réduction de ce blocage est parfois réalisée par le malade lui-même qui a appris à le faire en raison du nombre de récidive. Parfois la réduction se fait spontanément au cours d’un mouvement ou la nuit.
  • hydarthrose, épanchement de synovie et genou gonflé

Les autres signes cliniques associés sont :

  • sensation d’instabilité. Le malade n’a plus confiance dans son genou. Le genou se dérobe, le patient décrit des lâchages spontanés, notamment à la descente des escaliers et à la marche sur terrain varié.
  • épisodes récidivants de blocages, instabilité, gonflement, inflammation du genou
  • dérangement articulaire interne, sensation de corps étranger avec parfois une peur de bouger le genou de peur qu’il se bloque

Examen clinique du genou :

  • étude morpho statique de face, de profils, et de dos à la recherche une asymétrie, genu varum, genu valgum, recurvatum, flexum
  • étude de la marche
  • amyotrophie du quadriceps
  • gonflement du genou avec un effacement des reliefs osseux
  • périmètre quadricipital diminuée
  • périmètre rotulien augmenté en cas d’épanchement intra articulaire
  • palpation douloureuse de l’interligne articulaire du genou
  • choc rotulien, signe du glaçon
  • déficit de flexion et d’extension du genou
  • lésions ligamentaires associées

Test des ménisques :

  • cri du ménisque de Oudard = douleur à la palpation de l’interligne lors de l’extension
  • test de Mac Murray = ressaut méniscal en extension sur un genou en flexion, rotation latérale et valgus
  • test d’Apley = douleur à la compression du genou dans l’axe de la jambe sur un patient couché sur le ventre
  • kyste méniscal = gonflement latéral douloureux qui disparaît à la flexion
  • test de Genety = déficit d’extension sur un patient couché sur le ventre

Attention, un examen clinique normal n’élimine pas le diagnostic de lésion méniscale.

Tableau clinique du blocage du genou :

– premier blocage :

  • Rarement, il s’agit d’un genou en blocage d’emblée.
  • Le diagnostic est alors facile car le genou est en position de semi flexion et le malade est incapable de faire une extension. Il existe probablement une anse de seau qui bloque la mobilité normale du genou.
  • Parfois le déblocage a lieu spontanément après quelques temps, ou pendant la nuit ou après des techniques de thérapies manuelles et de massage du genou
  • Suite à ce déblocage le genou retrouve sa fonction normale malgré quelques douleurs qui persistent quelque temps.
  • puis on retrouve de nouveau des épisodes de blocages récurrents
  • ces blocages surviennent au sport, en s’accroupissant.
  • si le blocage est impossible à réduire alors le malade devra être opéré rapidement. Le chirurgien fera une ménisectomie sous arthroscopie.

– la douleur du genou :

  • le patient consulte et se plaint d’une douleur interne du genou
  • on retrouve les signes cliniques énoncés ci dessus avec souvent des variables en fonction des patients
  • le diagnostic sera confirmé et précisé avec l’IRM

Bilan Imagerie

Radiographies standard :

  • radiographies en charge et en décharge de face et de profil
  • toujours comparatives
  • incidence fémoro patellaire à 30° de flexion
  • ces radiographies ne visualisent pas les ménisques directement donc elles ne servent pas à préciser le type de lésion mais à éliminer d’autres lésions associées: fracture du genou, fracture du plateau tibial, arrachement osseux, arthrose du genou, corps étranger

IRM :

  • c’est l’examen de référence pour les ménisques du genou
  • permet le diagnostic avec une grande fiabilité
  • l’hypersignal rencontré permet de diagnostiquer avec précision le type de lésion (fissure du ménisque, languette, anse de seau)
  • précise les lésions associées
  • élimine des lésions osseuses difficilement visible à la radiographie standard

Arthroscanner :

  • il est parfois utilisé pour poser le diagnostic mais c’est un examen invasif avec un coût élevé

Traitements

L’évolution des lésions des ménisques est favorable. Les lésions situées en périphérie cicatrisent seule et seule la kinésithérapie sera prescrite.
Si le traitement est la méniscectomie alors l’évolution est toujours favorable permettant le reprise rapide des activités sportives.

Les épisodes de blocage aigus du genou non traités récidives toujours avec un espace de temps entre 2 crises qui peut être plus ou moins long. Les récidives entraînent une forte douleur, un épanchement de synovie intra articulaire, un genou qui craque, un genou bloqué.

Il existe des complications des lésions du ménisque après un traitement bien conduit :

  • algodystrophie du genou
  • instabilité résiduelle
  • arthrose fémoro-tibiale
  • hydarthrose persistante

L’arthroscopie est un moyen de diagnostic qui doit toujours être associé à un geste thérapeutique, il ne peut pas y avoir d’arthroscopie à but diagnostic seul.
Il existe 2 traitements possibles :

– le traitement fonctionnel :

Il est indiqué chez les patients peu actifs non motivés par la chirurgie et présentant des lésions méniscales dégénératives associées à l’arthrose du genou. Il consiste en :

  • antalgiques
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS
  • attelle amovible pour décharger le genou et réduire les contraintes qui s’exercent sur le ménisque
  • kinésithérapie / physiothérapie

– le traitement chirurgical :

Il est indiqué chez les adultes actifs et sportifs avec une gène fonctionnelle importante. Il est indiqué aussi en cas de lésions associés du ligament croisé antérieur du genou.

  • sous arthroscopie
  • ménisectomie partielle, la moins délabrante possible ou suture méniscale
  • lésions associées éventuelles
  • kinésithérapie et rééducation du genou

Le traitement chirurgical a longtemps dominé la prise en charge des lésions du ménisque. Aujourd’hui les constatations de lésions dégénératives à moyen terme amènent aujourd’hui à plus de prudence et à l’abstention chirurgicale. les options retenues sont l’abstention chirurgicale, la suture méniscale, la méniscectomie la plus petite possible.
La chirurgie est de première intention lorsque la lésion est située en zone non vascularisée du ménisque. Les résultats sont bons et sont meilleurs pour le ménisque médial que pour le latéral.

Prise en charge d’un blocage aigu du genou (luxation d’une anse de seau dans l’échancrure intercondylienne) :

  • accueil au service d’urgence
  • bilan pré-opératoire
  • antalgique
  • immobilisation dans une attelle de genou
  • arthroscopie au bloc opératoire
  • ménisectomie partielle de l’anse de seau
  • rééducation du genou dès le lendemain de l’intervention

Kinésithérapie et rééducation pour le ménisque du genou :

La rééducation des opérations du ménisque s’étale sur 4 mois allant du lendemain de l’intervention jusqu’à la réathlétisation sportive.
Malheureusement la rééducation après méniscectomie est souvent délaissée par les chirurgiens qui la considère comme superflue. C’est oublier l’impact de l’évolution parfois longue de la pathologie sur l’appareil musculo tendineux et les conséquences de l’intervention.
Les patients reprennent leur activité rapidement après l’opération et retrouvent leur activité sportive dans des délais très acceptables.
Néanmoins l’intérêt de la rééducation sur la musculature et la stabilité du genou est important.
Le protocole proposé au cabinet suit un rythme accéléré dès le lendemain de l’opération.
Il consiste à prendre en charge le patient 3 fois par semaine pendant 1 mois.

Objectifs thérapeutiques :

  • lutte contre les douleurs
  • lutte contre les phénomènes inflammatoires post-opératoires
  • rééducation à la marche immédiatement
  • renforcement musculaire immédiat

Techniques utilisées :

  • massages à visée circulatoire et proprioceptif
  • rééducation à la marche: transfert d’appui, marche en avant, en arrière, sur le côté, marche en montant les genoux, marche de sioux, marche dans les escaliers, tapis de marche
  • drainage lymphatique manuel
  • cryothérapie intensive
  • électrothérapie à visée excito-motrice du quadriceps
  • rééducation en chaîne fermée et en co-contraction du quadriceps et des ischios jambiers
  • travail isométrique du quadriceps
  • lutte contre l’enraidissement
  • mobilisations passives et actives aidées
  • travail proprioceptif en progression: de la décharge et la charge partielle jusqu’à la charge totale
  • accompagnement à la reprise du sport à 1 mois
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