Fracture de Monteggia

La fracture de Monteggia correspond à une fracture proximale de l’ulna avec angulation antérieure des fragments associée à une luxation antérieure de la tête radiale. Cette lésion résulte généralement d’une pronation forcée de l’avant-bras durant une chute ou d’un coup direct sur le bord postérieur de l’ulna. Chez l’adulte, le traitement est chirurgical, suivi d’une période de rééducation. Chez l’enfant, en première intention, le traitement de choix est le traitement orthopédique.

Anatomie

L’avant-bras est composé de deux os : le radius et l’ulna, reliés entre eux par une membrane interosseuse. Ces derniers permettent les mouvements de pronosupination de l’avant-bras (supination et pronation).

De plus, les muscles et les tendons de l’avant-bras se prolongent pour constituer une partie de la musculature de la main et du poignet. Ces prolongements confèrent à l’avant-bras les mouvements :

  • d’abduction et d’adduction du poignet, qui permettent donc respectivement d’écarter ou d’approcher le poignet du corps
  • de flexion et extension des doigts.

L’avant-bras est souvent le lieu de fractures. La fracture de Monteggia résulte d’un traumatisme de l’avant-bras provoquant une fracture du cubitus (ulna) accompagnée d’une luxation du radius.

Il existe différents types de fractures de Monteggia :

  • Type 1 : déplacement de la tête radiale vers l’avant, fragment ulnaire supérieur pointant vers l’avant
  • Type 2 : déplacement postérieur conjugué de la tête radiale et du fragment ulnaire supérieur
  • Type 3 : déplacement latéral de la tête radiale et du fragment ulnaire supérieur
  • Type 4 : déplacement antérieur de la tête radiale et il existe à la fois une fracture de l’ulna et du tiers supérieur du radius.

Examen Clinique

Le diagnostic d’une fracture de Monteggia n’est pas simple. Il comprend l’interrogatoire du blessé, l’inspection, la palpation douce et nécessite très souvent un bilan imagerie pour confirmer le diagnostic et orienter le traitement.

De plus, devant toute fracture isolée du cubitus, il est nécessaire d’examiner systématiquement le poignet à la recherche d’une douleur siégeant sur la tête radiale.

L’idée est également d’établir un diagnostic différentiel avec la luxation congénitale de la tête radiale. Dans ce cas, la notion de traumatisme est floue, la tête radiale est déformée (large, avec une cupule convexe), le condyle externe est hypotrophique, le radius paraît plus long et la radiographie retrouve souvent la même lésion de l’autre côté.

Bilan Imagerie

La confirmation est généralement faite par radiographie. Lors de la radiographie d’avant-bras, il faut systématiquement avoir le coude et le poignet visibles et toujours réaliser « la construction de Storen » (sur toutes les incidences, l’axe du radius doit passer par le noyau du capitellum).

De plus, il faut toujours demander des clichés des articulations sus et sous-jacentes, surtout en cas de fracture isolée d’une diaphyse, pour chercher une fracture sur l’extrémité de l’autre os.

Traitements

Chez l’adulte, la fracture de Monteggia nécessite une ostéosynthèse pour être stabilisée (réduction ouverte et fixation interne de la fracture de l’ulna, réduction de la luxation de la tête radiale puis immobilisation par plâtre). Elle peut nécessiter une suture du ligament annulaire en cas d’instabilité après réduction. Les contrôles radiologiques doivent être fréquents. L’immobilisation dure au minimum 6 semaines.

Chez l’enfant, le traitement est uniquement orthopédique (réalignement manuel des fragments de l’ulna dans leur position anatomique sous anesthésie, puis immobilisation par plâtre).

Dans tous les cas, la rééducation est importante après l’ablation du plâtre dans le cadre d’une fracture de Monteggia. Le principe est le réapprentissage de l’utilisation des articulations lésées et/ou immobilisées par l’utilisation :

  • De la physiothérapie
  • De la récupération des amplitudes articulaires par mobilisation passive puis active
  • Du renforcement musculaire.
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