Entorse du pouce

L’entorse du pouce survient souvent chez les sportifs, notamment à l’occasion de matchs de handball, de volley-ball (30% des cas décrits) ou lors d’une session de ski. A la suite d’un choc, le pouce subit un mouvement violent vers l’extérieur de la main, dépasse l’écartement maximal naturel, ce qui provoque l’étirement voire la rupture du ligament.

Le traitement est le plus souvent fonctionnel avec la pose d’un plâtre ou d’une orthèse, qui doit être conservée environ 3 semaines, suivie d’une période de rééducation. Il peut parfois nécessiter une opération sous anesthésie locale dans les formes les plus sévères d’entorses.

Anatomie

Le pouce se compose d’un métacarpien, qui s’articule avec le trapèze, petit os du carpe (paume de la main), et de deux phalanges, une proximale (articulée avec le métacarpien) et une distale.

Sous le pouce se tient une zone arrondie : c’est l’éminence thénar, qui regroupe certains muscles du pouce. Ses mouvements lui confèrent la caractéristique de s’opposer aux autres doigts chez l’homme : on parle de pouce « préhensible » ou « opposable ». Enfin, ce doigt est recouvert de peau et son extrémité est recouverte, sur sa face dorsale, par un ongle. Sa sensibilité est assurée par le nerf médian.

Les articulations sont stabilisées par deux ligaments principaux, le latéral interne et le latéral externe. En cas d’entorse, c’est le ligament latéral cubital qui est le plus souvent touché (85% des lésions) ou le ligament latéral radial (15%). Selon la gravité de la blessure, il peut être distendu ou rompu.

Examen Clinique

Généralement consécutive à un geste brusque ou inadapté, l’entorse du pouce peut entraîner des conséquences graves. Devant l’existence d’une douleur vive associée à un gonflement en regard de la MP du pouce, la recherche de mouvements anormaux est bien sûr la clé du diagnostic et l’amplitude de ceux-ci permet de juger de la gravité de l’entorse. Cet examen doit systématiquement être réalisé sur le doigt en extension mais aussi en demi-flexion. Il doit de plus toujours être comparatif, les variations de laxité au niveau du pouce étant importantes.

La simple douleur sur le trajet ligamentaire sans aucune laxité correspond à l’entorse bénigne. La laxité modérée de quelques degrés par rapport au côté opposé correspond à une entorse de gravité moyenne. Enfin, les laxités franches supérieures à 25 ou 30° de celles du côté opposé signent une entorse grave.

Les entorses et luxations du pouce résultent des mêmes mécanismes lésionnels et sont parfois difficiles à différencier. L’examen du patient est souvent faussement rassurant avec un pouce simplement gonflé et légèrement douloureux. Il convient donc de rester très prudent lorsque le diagnostic est évoqué et de réaliser systématiquement un « testing » de l’articulation pour retenir un diagnostic lésionnel précis, qui fixera la conduite thérapeutique.

Dans le cas de formes graves

Deux signes sont de grande valeur pour le diagnostic des formes graves : l’importance de la laxité mais également la sensation de mollesse en fin de course au « testing » et l’existence d’un hématome nummulaire à la face dorsale du pouce qui signent la rupture capsuloligamentaire et la diffusion de l’hémarthrose le long du long extenseur du pouce.

Bilan Imagerie

La radiographie est indispensable devant toute entorse, de face et de profil, centrée sur la MP du pouce. Elle peut visualiser une subluxation antérieure de la première phalange mais surtout l’existence d’un arrachement osseux, équivalent d’une lésion ligamentaire, à laquelle il peut d’ailleurs s’associer.

Les clichés dynamiques réalisés sous anesthésie locale sont d’un intérêt modéré car la clinique prime et ils sont plutôt contre-indiqués en cas d’arrachement osseux. L’échographie, plus que l’IRM, permet actuellement de différencier les lésions de Stener (toujours chirurgicales) et des lésions ligamentaires sans interposition.

Traitements

L’attitude thérapeutique suivante, déterminée à partir de l’examen clinique et d’imagerie, peut être proposée pour les entorses récentes des ligaments latéraux :

Traitement orthopédique et chirurgical :

  • Pour une entorse bénigne : immobilisation avec attelle durant 1 à 3 semaines
  • En cas d’entorse de moyenne gravité sans arrachement osseux : mise en place d’une contention par strapping ou gantelet en résine pendant 4 semaines, prenant la première phalange MP en extension pour détendre le faisceau principal, doigt en opposition, et laissant libre le poignet et les doigts. Comme l’articulation reste assez fragile dans les semaines et les mois qui suivent, on conseille à la personne blessée de remettre son attelle lorsqu’elle pratique des sports à risque
  • En cas d’entorse grave avec ou sans arrachement osseux ou d’entorse de moyenne gravité avec arrachement osseux : traitement chirurgical pour lever l’interposition et suturer ou réinsérer le ligament rompu. L’intervention est suivie d’une immobilisation post-opératoire de 4 à 6 semaines.

Traitement kinésithérapie :

L’immobilisation est suivie d’une période de rééducation précoce, essentielle pour éviter les récidives et reprendre ses activités quotidiennes et sportives normalement. La rééducation est débutée après 4 à 6 semaines d’immobilisation pour une durée variant suivant les patients de quelques semaines à plusieurs mois.

Les objectifs sont divers :

  • Lutter contre l’œdème et la douleur
  • Entretenir le glissement tendino-périosté et la souplesse
  • Conserver les capacités de préhension et d’utilisation.

La phase 1 (de J0 à J21 ou J30) correspond au repos cicatriciel et à la récupération de la mobilité de l’IP. Suite à cela, la phase 2 consiste en la récupération de la fonctionnalité, par le biais de massages, drainages, ultra-sons, vibrations, mobilisations passives, analytiques et globales, travail actif, stimulations électro-actives et cryothérapie.

L’évaluation du résultat prend en compte 5 critères (F. Moutet) :

  1. La stabilité, en comparaison avec le côté opposé
  2. La flexion de la MP
  3. L’opposition du pouce, qui doit être libre et parcourir les 10 points de la cotation de Kanadji
  4. L’indolence
  5. La rotation spatiale.

Traitement médicamenteux :

Pour compléter le tout, le médecin peut prescrire des médicaments classiques anti-inflammatoires. De plus, des applications locales d’anti-inflammatoires peuvent être utilisées.

Prise en charge Sécurité Sociale

L’Assurance maladie prend généralement en charge les frais liés à une attelle et à une chirurgie. Il est toutefois conseillé de disposer d’une bonne mutuelle (ou d’être bénéficiaire de la CMU complémentaire). Les consultations annexes, comme celles liées à la rééducation, sont prises en charge en partie, à environ 60%.

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