Fracture de la main

On parle de fracture de la main lorsque plusieurs os de la main sont brisés. Celle-ci peut survenir à la suite d’un choc direct sur l’os, lors d’un écrasement, ou être consécutive à un mouvement brusque. La plupart des fractures de la main peuvent, après réduction, être traitées en orthopédie, en gardant à l’esprit que la consolidation clinique dure environ 1 mois, et suivies d’une rééducation.

Anatomie

La main est constituée d’au moins 27 os qui composent le carpe, le métacarpe et les phalanges. Le poignet (carpe) qui relie l’avant-bras à la main comporte 8 os, la paume (métacarpe) en compte 5, et les doigts (phalanges) 14. Pour coordonner tous les mouvements qui permettent aux mains leur grande mobilité, de nombreuses structures sont nécessaires : les ligaments pour la stabilisation latérale, les muscles extrinsèques pour la force de poigne et intrinsèques pour la dextérité et la force pulpaire. Les 12 tendons extenseurs sont logés dans 6 coulisses pour éviter une corde d’arc au dos du poignet et les 9 tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine fibreuse anticorde d’arc et d’une gaine synoviale pour favoriser le glissement.

Par ailleurs, chacun de nos doigts dispose d’un tendon fléchisseur profond et d’un tendon fléchisseur superficiel. Ce grand nombre de structures sur une si petite surface est sujet à des lésions graves et peut rendre le diagnostic difficile. Les fractures des os de la main (métacarpiens et phalanges) sont nombreuses et les traitements varient en fonction de la localisation et du type de fractures.

Examen Clinique

Les fractures de la main sont le plus souvent post traumatiques, mais peuvent également survenir sur un os « pathologique », c’est à dire porteur d’une lésion intra osseuse entraînant une fragilité particulière.

Le patient se présente souvent avec une main, dont l’aspect paraît « tordu ». Il a généralement des difficultés, voire une incapacité à ouvrir ou à fermer correctement sa main. Enfin, les doigts peuvent se chevaucher lorsqu’elle est fermée, et la peau prendre un aspect plus pâle, comme décoloré.

En dehors de la fracture par écrasement de la houppe de la dernière phalange dont le traitement est pratiquement toujours fonctionnel, toutes les autres factures doivent être examinées, à la recherche d’un trouble d’enroulement. Un interrogatoire minutieux permet tout d’abord de déterminer le mécanisme du traumatisme et son intensité, les conditions de l’incident et les symptômes immédiats. Par la suite, l’examen clinique de la main, qui consiste en une inspection de la zone au repos, doit rechercher :

  • Un possible trouble rotatoire associé, qui impose une réduction, en demandant au blessé de fléchir les doigts
  • La limite de tolérance de la bascule palmaire, en demandant au patient une extension active pour vérifier que le doigt atteint l’extension. La limite de bascule se situe à environ 40° mais dépend des patients.

Dans les lésions traumatiques, il convient de tester la vascularisation et l’innervation en aval, puis de laisser le patient indiquer lui-même le site douloureux. Il est en outre possible d’injecter un anesthésique local dans la zone, afin d’éviter que l’examen ne soit trop douloureux pour le blessé.

Ces examens permettent de déterminer s’il s’agit : d’une fracture du pouce, de fractures du 5ème métacarpien, de fractures des métacarpiens des doigts médians, de fractures de la diaphyse de P1, de la diaphyse de P3, de fractures extra-articulaires de P3 ou encore de fractures articulaires.

Bilan Imagerie

Les radiographies de la main, face et oblique, restent les examens de choix lors d’une douleur métacarpienne. Les clichés radiologiques de face et de profil stricts d’un doigt avec bon alignement des condyles sont également intéressants pour exclure une fracture ou un arrachement au niveau des phalanges. Les incidences spéciales et dynamiques se réalisent dans un second temps.

En cas de doute sur les images radiologiques standards, il est possible de réaliser un scanner afin de rechercher des fractures occultes, de juger du déplacement d’une fracture ou de sa consolidation.

L’IRM est un examen très sensible pour investiguer les tissus mous et l’œdème osseux. L’arthro-IRM est utilisée pour dépister des lésions des ligaments intrinsèques. Toutefois, ces examens sont à envisager une fois une immobilisation correcte réalisée et sont à réserver en cas de persistance d’un doute diagnostique.

Traitements

Schématiquement, tout oppose les fractures articulaires, qui sont de traitement difficile, pratiquement toujours chirurgical et de pronostic réservé, aux fractures extra-articulaires qui requièrent plutôt un traitement orthopédique.

Traitement chirurgical et traitement orthopédique :

Seul le médecin peut décider de privilégier une opération de la main (ostéosynthèse) ou d’opter pour un traitement orthopédique. Dans la grande majorité des cas, l’accent est mis sur la solution orthopédique, on plâtrera la main ou y fixera une broche pour 30 jours après avoir effectué une réduction (remise en place des os fracturés) sous anesthésie locale.

Les fractures articulaires, elles, sont pratiquement toujours chirurgicales car seule la mobilisation précoce après fixation permet de limiter les séquelles. Lorsque le fragment est volumineux, il doit être fixé chirurgicalement, pour le réduire s’il est déplacé, pour permettre une mobilisation très précoce dans tous les cas. Lorsque la fracture concerne un petit fragment osseux arraché, cela correspond à une lésion d’arrachement ligamentaire et relève donc du mode de prise en charge des entorses graves.

Traitement kinésithérapie :

Suite à une fracture de la main, la rééducation précoce est essentielle pour ne pas perdre la fonctionnalité de la main. Ses objectifs sont de :

  • Lutter contre l’œdème et la douleur
  • Entretenir le glissement tendino-périosté
  • Entretenir la souplesse capsulo-ligamentaire
  • Prévenir la raideur
  • Récupérer la flexion de la MP.

La phase 1 (J0 à J30 ou J45) correspond à la récupération et à l’entretien des amplitudes articulaires. Pour ce faire, on utilisera la méthode GREC (Glace – Repose, Elevation – Compression) :

  • Glace : rafraîchir la zone traumatisée afin de diminuer l’inflammation et la douleur
  • Repos : éviter d’agiter la main ou le membre supérieur de façon intempestive
  • Elévation : positionner la main plus haute que le coude, lui-même plus haut de l’épaule pour favoriser le drainage de l’œdème
  • Compression : réaliser un bandage légèrement compressif.

Il est également courant de procéder à des massages et à des séances de stimulation vibratoire transcutanée (vibrations mécaniques), à des étirements des interosseux, à un travail actif des interosseux et extenseurs…

La phase 2 (après consolidation) consiste en la récupération de la fonctionnalité. Il est donc nécessaire de continuer les exercices précédemment cités, mais aussi de procéder à :

  • Un travail actif contre résistance progressive des doigts
  • Une Stimulation Electrique Fonctionnelle (SEF) si adhérence et raideur
  • Un travail de proprioception et spécifique lié à la profession, le sport ou les activités de loisirs du patient
  • Des séances d’ergothérapie.

Traitement médicamenteux :

Enfin, des antalgiques peuvent être prescrits aux patients pour calmer leur douleurs, prise pouvant être complétée par l’application locale d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Prise en charge Sécurité Sociale

L’Assurance maladie prend généralement en charge les frais liés à une attelle et à une chirurgie. Il est toutefois conseillé de disposer d’une bonne mutuelle (ou d’être bénéficiaire de la CMU complémentaire). Les consultations annexes, comme celles liées à la rééducation, sont prises en charge en partie, à environ 60%.

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