Fracture du pouce

1,5 million d’accidents de la main sont recensés chaque année en France. Parmi eux, la fracture du pouce survient généralement suite à un traumatisme qui écarte violemment le seul doigt de la main opposable (comme la chute en ski).

Si un traitement non chirurgical avec protection par attelle est généralement suffisant, un déplacement marqué et une implication d’éléments intra-articulaires peuvent nécessiter une chirurgie (approche dorsale ou médio-latérale selon le schéma de fracture). Dans tous les cas, une rééducation est nécessaire.

Anatomie

Différent des autres doigts dans sa structure osseuse, le pouce se compose d’un métacarpien, qui s’articule avec le trapèze, petit os du carpe (paume de la main), et de deux phalanges, une proximale (articulée avec le métacarpien) et une distale. Les mouvements de flexion et d’extension du pouce sont assurés par des muscles intrinsèques (le court abducteur, l’adducteur et le court fléchisseur) et extrinsèques (long et court extenseur du pouce, dans l’avant-bras) qui s’y insèrent par des tendons.

Sous le pouce se tient une zone arrondie : c’est l’éminence thénar, qui regroupe certains muscles du pouce. Ses mouvements lui confèrent la caractéristique de s’opposer aux autres doigts chez l’homme : on parle de pouce « préhensible » ou « opposable ». Enfin, ce doigt est recouvert de peau et son extrémité est recouverte, sur sa face dorsale, par un ongle. Sa sensibilité est assurée par le nerf médian.

Les fractures articulaires de la base du premier métacarpien sont les plus fréquentes et touchent la zone d’amarrage des ligaments stabilisateurs de l’articulation trapézo-métacarpienne (principale articulation du pouce). Non ou mal traitées, elles entraînent souvent un déplacement en luxation dorsale et externe du métacarpien avec fermeture commissurale, aux conséquences très graves sur la fonction de la main.

Examen Clinique

La facture du pouce peut survenir dans différentes situations :

  • Par choc direct (coup de poing, écrasement…)
  • Par mécanisme indirect (torsion, sport de balle…)
  • Suite à une chute (ski, moto, vélo…).

La plupart des factures du pouce peuvent être identifiées par un examen clinique. Cette démarche diagnostique a pour but de définir les lésions à traitement urgent dans les heures (luxations à réduire) ou dans les jours à venir (fractures à opérer). Un interrogatoire minutieux permet de déterminer le mécanisme du traumatisme et son intensité, les conditions de l’incident et les symptômes immédiats (état de laxité, tuméfaction quasi immédiate, vive douleur…).

L’examen clinique du pouce permet de poser un diagnostic et de le confirmer. Dans le cas d’une fracture du pouce, il met habituellement en évidence une importante différence lors de la flexion et de l’extension du doigt opposable. Le praticien recherche également une instabilité rotatoire, un tiroir antérieur (atteinte globale de l’appareil antérieur) ou un hématome nummulaire à la face dorsale (rupture capsulo-ligamentaire). Ces examens cliniques permettent de poser un diagnostic de gravité et à rechercher le type de fracture, qui ne peut être confirmé qu’à l’aide du bilan imagerie.

Bilan Imagerie

Le bilan radiographique standard de la région lésée et des articulations sus et sous-jacentes est systématique afin de valider la fracture.

Les fractures du pouce sont parfois difficiles à voir sur les clichés standards et des incidences complémentaires doivent être demandées. En effet, les fractures de la base ou de la tête des métacarpiens du pouce requièrent une suspicion clinique de haut niveau, et nécessitent des radiographies spécifiques ou d’autres systèmes d’imagerie pour confirmation du diagnostic.

Dans le cas d’une luxation trapézométacarpienne par exemple, le diagnostic est confirmé par des clichés radiographiques centrés sur l’articulation : ce sont les incidences de Kapandji (demander des incidences pouce « face et profil » ne suffira pas). Le diagnostic différentiel se pose surtout avec la fracture de la base du premier métacarpien et notamment celle de Bennett, plus fréquente.

Traitements

Dans tous les cas, le traitement de la fracture de la cheville a pour objectifs de la réduire et de la stabiliser. Les deux procédures peuvent être soit orthopédiques, soit chirurgicales.

Traitement chirurgical et traitement orthopédique :

L’immobilisation du pouce est souvent nécessaire et un traitement chirurgical est parfois préconisé. Une laxité du pouce de moins de 10 à 20° (du côté non blessé) peut être prise en charge par le port d’une attelle de pouce pendant 6 semaines. En cas de déchirure totale ou de fracture-avulsion, la réparation chirurgicale est inévitable. Suite à une intervention chirurgicale, le pouce doit être protégé à l’aide d’une attelle de pouce pendant 4 à 6 semaines. Il convient également de porter une attelle lors des pratiques sportives, et ce, pendant 3 mois.

Les fractures articulaires de la base du premier métacarpien sont toujours chirurgicales, même lorsque le fragment détaché est de petite taille, car celui-ci correspond à la zone d’amarrage des ligaments stabilisateurs de l’articulation trapezo-métacarpienne (fracture de Bennett).

Les fractures de la base de P1 (1ère phalange), lorsqu’elles détachent un petit fragment externe ou interne, sont à assimilées à des entorses graves des ligaments latéraux internes ou externes. Les autres localisations fractuaires sur le pouce se rapprochent du mode de prise en charge de doigts longs.

Traitement kinésithérapie :

La rééducation est classique après une fracture du pouce. Elle peut être réalisée au cours d’une hospitalisation en milieu spécialisé, chez un kinésithérapeute ou à domicile. Le patient se doit de participer activement à sa rééducation et à lui-même pratique l’auto-rééducation.

Le principe de la kinésithérapie est ici de réapprendre à utiliser les articulations lésées et/ou immobilisées par prothèses (physiothérapie, récupération des amplitudes articulaires par mobilisation passive puis active et renforcement musculaire).

Traitement médicamenteux :

Enfin, des antalgiques ou des anti-inflammatoires sont parfois prescrits pour calmer la douleur. En complément, des applications locales d’anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aussi être utilisées.

Prise en charge Sécurité Sociale

L’Assurance maladie prend généralement en charge les frais liés à une attelle et à une chirurgie. Il est toutefois conseillé de disposer d’une bonne mutuelle (ou d’être bénéficiaire de la CMU complémentaire). Les consultations annexes, comme celles liées à la rééducation, sont prises en charge en partie, à environ 60%.

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