Fracture de l’iliaque

Les fractures du bassin sont souvent multiples et touchent principalement les os iliaques. Elles résultent, dans la majorité des cas, de la violence d’un traumatisme. Les lésions associées sont très fréquentes et le traitement est généralement fonctionnel (réduction puis mise en place d’un plâtre), parfois chirurgical.

Anatomie

Le bassin, au centre du corps, est constitué des deux os iliaques, réunis entre eux à l’arrière par le sacrum, prolongé lui même en bas par le coccyx, et en haut par la colonne vertébrale. Chacun des os iliaques s’incurve de l’arrière vers l’avant où ils s’unissent en formant la symphyse pubienne. Cette structure en plusieurs parties permet au bassin d’avoir une certaine souplesse lorsque l’on se penche ou lorsque l’on s’accroupit par exemple. De plus, le bassin constitue un véritable « carrefour musculaire ».

Les fractures du bassin sont presque toujours multiples et touchent surtout les os iliaques. Elles résultent bien souvent d’un traumatisme très violent, responsable généralement d’un polytraumatisme avec état de choc.

Examen Clinique

Très souvent, le diagnostic est fait aux urgences en raison de la violence du traumatisme. Dans de rares cas, il est fait plus tardivement devant une douleur intense à laquelle peuvent s’associer une difficulté, voire une incapacité, à marcher, des troubles urinaires ou encore un hématome.

Lors de l’examen clinique, la phase d’interrogatoire permet au médecin de préciser le type d’accident. On retiendra, comme mécanisme à haute énergie, une lésion d’écrasement, un accident de la voie publique, une défenestration et, comme mécanisme à faible énergie, une chute de sa hauteur.

L’examen clinique recherche aussi une douleur provoquée à la palpation ou lors des manœuvres prudentes de mobilisation du bassin. Ce type de manœuvre doit être effectué une seule fois et donc de préférence par un examinateur expérimenté. La valeur de cet examen clinique est variable selon l’état général. Chez un patient conscient, ne présentant pas de lésion rachidienne, un examen clinique normal du bassin permet d’éliminer une lésion significative de l’anneau pelvien et donc de se passer de clichés radiologiques. En revanche, si une douleur est retrouvée à l’examen ou si cet examen ne peut être considéré comme fiable, le bilan radiologique est indispensable.

Bilan Imagerie

Le bilan radiologique standard doit comporter plusieurs incidences :

  • Une incidence de face du bassin à réaliser dès l’admission du patient pour lequel on suspecte une lésion
  • Un bassin inlet avec le tube orienté de 45° en direction caudale
  • Un bassin outlet avec le tube orienté de 45° en direction crâniale.

Dans certains cas, les performances du CT-scan apparaissent supérieures à celles des radiographies standards en raison de la possibilité d’obtenir des reconstructions en 3D permettant une meilleure visualisation anatomique et facilitant la compréhension et la classification des fractures du bassin. La résonance magnétique (IRM) est par contre peu indiquée.

Traitements

Pour les fractures n’entraînant pas d’instabilité, tout dépend de leur localisation exacte et de leur nombre. Le traitement est soit orthopédique, soit chirurgical dans les grands polytraumatismes.

Traitement orthopédique

Dans le cadre d’une fracture modérée ou chez une personne âgée, le traitement orthopédique sera le plus fréquemment requis. Le but est de soulager la pression que subit le bassin, de façon à ce que les structures osseuses se remettent naturellement en place, généralement grâce à la méthode de la traction.

Pour cela, on pose un étrier qui traverse la jambe transversalement juste en dessous du genou, relié à des câbles qui passent dans des poulies situées au dessus du lit. Les câbles sont reliés à des poids qui tirent sur le genou dans l’axe de la jambe. Cette position est inconfortable et assez douloureuse dans les premiers jours. Le patient est d’ailleurs sous antalgiques pour calmer les douleurs, lesquelles s’atténuent au fil du temps. La traction est maintenue entre 3 semaines et 1.5 mois selon le type de fracture. Elle nécessite par la suite une période de rééducation.

Traitement chirurgical

L’intervention chirurgicale n’est réservée qu’aux fractures du bassin très importantes et instables. Elle nécessite la pose de vis, de plaques et de matériel qui resteront en place, et qui sont destinés à consolider le bassin le temps que le cal se forme. Dans ces cas, la rééducation est longue.

Traitement kinésithérapie

Dans tous les cas, la rééducation kinésithérapique est essentielle. Il est en effet nécessaire de remuscler les muscles et de dérouiller l’articulation ankylosée. Ce travail peut être douloureux. Il est effectué par un kinésithérapeute, mais le patient doit, de son côté effectuer, des mouvements répétés tout seul, selon les indications du spécialiste.

Généralement, on compte entre 3 mois et 6 mois pour une reprise totale de l’activité. Tout dépend des fractures. Une petite boiterie peut persister, le temps que la musculation se refasse entièrement, et des séquelles peuvent exister en cas de mauvaise consolidation (boiterie définitive).

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