Tout savoir sur les fractures des plateaux tibiaux

ANATOMIE

L’extrémité supérieure du tibia est volumineuse et dense. Elle est articulée en haut avec le fémur. Elle présente 2 condyles tibiaux qui répondent aux condyles fémoraux et séparés par une zone intercondylaire.
La surface articulaire médiale est articulée avec le condyle fémoral médial et réciproquement pour la surface articulaire latérale.
La zone intercondylaire donne insertion aux 4 cornes des ménisques et aux 2 ligaments croisés du genou: le ligament croisé antérieur et ligament croisé postérieur.

Les fractures des plateaux tibiaux surviennent lors d’accident de la voie publique ou sportif avec un mécanisme en compression axiale ou une compression latérale.

On décrit plusieurs types de fractures :

• les fractures uni tubérositaires médiales
• les fractures uni tubérositaires latérales
• les fractures bi-tubérositaires
• les fractures spino-tubérositaires
• les fractures séparations simples
• les fractures enfoncement
• les fractures mixtes

EXAMEN CLINIQUE

Le patient se présente au service d’urgence en décrivant un traumatisme violent. Le genou est gros, douloureux et il peut être déformé lors de fractures déplacées ou par enfoncement.
L’impotence fonctionnelle est immédiate et totale.
L’examen clinique est dominé par la douleur et l’impossibilité de réaliser des mouvements actifs ou passifs. La palpation déclenche la douleur.
Les lésions associées sont fréquentes : la plupart du temps cela concerne les lésions des ligaments et des ménisques.
Il faut rechercher les complications vasculaires et nerveuses immédiatement car le fragment du plateau tibial peut venir comprimer le nerf fibulaire commun derrière la tête de la fibula.

BILAN IMAGERIE

Le bilan radiographique comporte des clichés de face et de profil.
Le scanner est indiqué parfois pour étudier des fractures complexes ou lorsque l’on suspecte des lésions associées et non visibles à la radiographie. le scanner sera utile pour la reconstruction chirurgicale.

TRAITEMENTS

Le traitement est quasiment toujours chirurgical tant les complications et le pronostic fonctionnel peuvent être médiocres en cas de traitement orthopédique.
En cas de fracture non déplacée, alors une simple immobilisation plâtrée sera suffisante et la rééducation sera commencée après 6 semaines de consolidation.

Le traitement chirurgical laisse le choix entre les options suivantes :

• plaque vissée
• visses

La consolidation des fractures des plateaux tibiaux est obtenue en 3 mois. Le traitement chirurgical et l’ostéosynthèse permet de débuter la rééducation immédiatement et ainsi le pronostic fonctionnel est généralement bon. Il faudra impérativement récupérer la totalité de la mobilité du genou.

Il faut prévenir les complications secondaires et tardives :

• phlébite et embolie pulmonaire
• nerveuses avec l’atteinte du nerf fibulaire commun par une compression trop forte autour du genou
• raideur articulaire du genou qui ralenti l’évolution de la rééducation
• algoneurodystrophie : le traitement devra être progressif et non intensif
• orthopédiques : raideur persistante du genou, flexum résiduel, laxité ligamentaire résiduelle
• cal vicieux qui sont générateurs de mauvais axes osseux et pourvoyeurs d’arthrose secondaire
• arthrose secondaire en raison de l’atteinte cartilagineuse initiale

Kinésithérapie et rééducation d’une fracture du genou :

Il faut avoir en tête les points suivants avant de se lancer dans la rééducation du genou :

• il ne faut jamais négliger les lésions initiales car un minime trait de fracture peut parfois entraîner de lourdes conséquences fonctionnelles
• il ne faut jamais sous estimer l’importance fonctionnelle des lésions associées : lésions des ligaments, lésions des ménisques, lésions du cartilage car ce sont elles qui vont déterminer le pronostic fonctionnel à long terme. La laxité résiduelle est la complication la plus gênante fonctionnellement.
• la facilité de la rééducation ne doit pas faire oublier qu’un genou n’est jamais simple et que de minimes lésions associées pourront à moyen et long terme faire craindre une détérioration importante et une arthrose précoce
• il faudra savoir “calmer” un patient jeune voulant aller trop vite dans sa rééducation, et ce d’autant plus que tout semble se passer correctement, car une rééducation intempestive et une négligence des délais de cicatrisation conduit à des complications tardives et un mauvais pronostic fonctionnel à long terme.
• la rééducation débute le lendemain de l’intervention et s’étale sur une période de 6 mois. La période initiale de 3 mois sans appui est parfois difficile à faire respecter à certains patients comme des sujets jeunes et actifs. Néanmoins seul le respect strict de cette consigne va permettre une reprise des activités en minimisant au maximum les complications.
• la fracture des plateaux tibiaux est une fracture articulaire et par conséquent les risques de raideurs sont très importants.

Phase non consolidée : jusqu’à J75

Objectifs thérapeutiques :

• apprentissage de l’autonomie
• apprentissage du béquillage sans appui sur le membre lésé
• apprentissage des transferts du lit au fauteuil
• lutter contre les douleurs et les oedèmes et hématomes post traumatisme et post chirurgie
• récupérer l’extension et une flexion de 90°
• renforcer les muscles autour du genou: quadriceps, ischios jambiers, triceps sural mais aussi les muscles latéraux
• verrouillage complet du genou en extension en décharge
• prévenir les complications et surveiller l’évolution des lésions ligamentaires associées
• entretien orthopédique de l’ensemble du corps

Techniques utilisées :

• massages à visée circulatoires et décontracturantes du genou, de la cuisse et de la jambe
• drainage lymphatique manuel
• pressothérapie veineuse pour accélérer le retour veineux
• mettre le bas de contention lorsque l’on se lève
• cryothérapie pluri quotidienne
• massages de la cicatrices et des plans de glissements cutanées du genou pour prévenir les adhérences causées par la fibrose cicatricielle
• étirement de l’ensemble des muscles autour du genou pour prévenir leur rétraction
• mobilisations passives et spécifiques de la patella dans tous les sens
• mobilisations passives de l’articulation fémoro-tibiale de 0° à 90° de flexion sans jamais forcer
• mobilisations spécifiques autorisées en fonction des cas
• utilisation de l’arthromoteur pour entretenir les articulations et les amplitudes gagnées en séance de rééducation
• entretien des amplitudes des membres inférieurs et supérieurs
• renforcement analytique des 4 faces du genou
• travail des chaînes musculaires séries et parallèles sans résistance
• entretien du schéma de la marche par des sollicitations sensitivo-motrices
• travail proprioceptif en décharge dès que possible
• rééducation à la marche d’abord sans appui puis progressivement avec un appui contact
• réentraînement à l’effort sans appui sur le membre lésé (travail de gainage, gymnastique au sol)

Phase consolidée : après J75

Objectifs thérapeutiques :

• reprendre sur 4 semaines l’appui total sur le membre lésé
• sevrage des aides techniques de marche
• intensification de la rééducation
• travail des muscles stabilisateurs du genou
• gain d’amplitude et récupération totale
• gain de force musculaire
• gain d’endurance musculaire
• travail fonctionnel en progression depuis l’appui complet jusqu’à la course et le saut

Techniques utilisées :

• massages à visée proprioceptive et décontracturante et de préparation à l’effort
• gain d’amplitude par des techniques de contracté-relâchés, des postures en fin d’amplitude, des mobilisations spécifiques en fin de course articulaire
• programme d’entraînement de la force en respectant une progressivité de la charge et en calibrant correctement les exercices proposés
• intensification du travail de gain de force sur le quadriceps qui met toujours du temps à récupérer
• étirements de l’ensemble des chaînes poly articulaires du membre inférieur
• travail fonctionnel: montée descente des escaliers, accroupissement, se mettre à genoux, marcher en avant, arrière, latéralement, équilibre unipodal sur plan stable puis instable, cours, saut.
• réentraînement global à l’effort et préparation physique générale sur vélo, vélo elliptique, tapis de course et presse.