Rééducation
En résumé
Les fractures des os du carpe, notamment celle du scaphoïde, surviennent fréquemment après une chute sur le poignet en extension. Selon le déplacement, le traitement est soit orthopédique (plâtre), soit chirurgical (vissage), complété par une rééducation kinésithérapique ciblée pour restaurer la mobilité et prévenir les complications comme la pseudarthrose.
Les lésions du poignet sont relativement fréquentes, notamment chez les sportifs, en particulier les fractures des os du carpe, qui se produisent lors de chutes, poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar. Correctement diagnostiquées et traitées à temps, il s’agit de fractures qui, avec une rééducation adaptée, consolident de façon satisfaisante sans laisser de séquelles.
Accès rapides :
Les os de la main forment trois groupes osseux distincts : le carpe, le métacarpe et les phalanges. On donne le nom de carpe à un groupe de petits os courts situés entre les os de l’avant-bras et les métacarpiens.
Ce dernier est constitué de huit osselets regroupés en deux rangées distinctes de 4 os chacune, la première est articulée avec le radius et le cubitus en haut et la deuxième est articulée en bas avec les métacarpiens. La première rangée comprend de dehors en dedans le semi-lunaire, le pyramidal, le pisiforme et le scaphoïde, l’un des plus grands des os du carpe et l’os le plus souvent fracturé. La seconde rangée comprend le trapèze, le trapézoïde, le grand os et l’os crochu.
Pour découvrir le traitement adapté
Le carpe, dans son ensemble constitue un massif osseux concave sur sa face antérieure, la main étant disposée en supination. Un ligament convertit cette gouttière osseuse en canal, dans lequel passent les nombreux tendons des muscles fléchisseurs des phalanges.
La fracture la plus fréquente des os du carpe est celle de l’os naviculaire (scaphoïde carpien), qui se produit notamment lors d’une chute, poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar. On la rencontre aussi lors de traumatismes en hyperextension. Parmi les autres fractures des os du carpe, on compte aussi les fractures de l’hamatum (3% d’entre elles), les fractures articulaires du corps du trapèze, les fractures du triquetrum (pyramidal), les fractures du capitatum et les fractures du lunatum (plus rares).
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Les fractures des os du carpe sont souvent de diagnostic difficile. Les signes cliniques ne sont ni spécifiques ni sensibles. A la suite d’un traumatisme, le patient se présente avec un œdème du poignet, qui peut être soit postérieur dans la tabatière anatomique, soit externe au niveau du poignet, soit antérieur au niveau de la gouttière du pouls. L’interrogatoire et l’examen clinique sont préconisés. On peut retrouver une douleur à la traction-compression du pouce ou une douleur précise lors de la pression dans la tabatière anatomique. La douleur peut également être antérieure au niveau du tubercule du scaphoïde, associée à une douleur lors de l’hyperextension ou de l’inclinaison radiale.
Il faut se méfier des associations lésionnelles et rechercher tout particulièrement les lésions carpométacarpiennes souvent méconnues lors des fractures des os de la deuxième rangée et les luxations intracarpiennes spontanément réduites. En l’absence de diagnostic, ces fractures risquent d’évoluer vers une pseudarthrose, avec apparition secondaire d’une perte de hauteur du scaphoïde par désaxation carpienne d’adaptation.
Devant tout traumatisme du carpe, il faut explorer avec minutie la zone vulnérable du carpe. Les clichés standards de face et de profil sont indispensables pour préciser les rapports des os du carpe en cas de traumatisme articulaire (entorse, subluxation ou luxation). Dans le cadre des fractures, ils donnent une vue étalée sans superposition des os de la colonne centrale, c’est-à-dire le capitatum et le lunatum.
Les clichés de trois quarts radial et ulnaire donnent une vue étalée respectivement à la colonne latérale (scaphoïde et trapèze) et médiale (triquetrum et hamatum). Dans la grande majorité des cas, ces clichés sont suffisants pour faire le diagnostic de fracture.
Devant une suspicion diagnostique de fractures non déplacées du scaphoïde ou du capitatum dont l’image radiographique est douteuse, il est intéressant de demander des incidences spécifiques afin de dégager la globalité ou une partie d’un os du carpe dont l’image radiographique est suspecte sur les clichés standards. Il faut reconnaître que ces clichés sont souvent d’interprétation délicate au départ. En l’absence de visibilité du trait de fracture, devant une forte suspicion diagnostique, il est habituel de mettre en place une immobilisation provisoire par attelle antébrachiopalmaire et de répéter des clichés identiques 8 à 10 jours plus tard. Du fait de l’ostéolyse au niveau du trait de fracture, celui-ci devient parfois visible.
En cas de doute, certains médecins ont recours à un scanner, voire une IRM ; la scintigraphie peut également être pratiquée pour donner des informations sur le siège de la fracture et sur son ancienneté.
Une fois le trait de fracture mis en évidence, le traitement dépend du siège du trait, du type de trait et de l’existence d’un déplacement.
Le traitement orthopédique a tout son intérêt dans les fractures non déplacées en raison de sa simplicité et surtout de la fiabilité de ses résultats avec le minimum de risque de complications. Il comprend la mise en place d’un plâtre antébrachiopalmaire, habituellement pour une période de 2 mois et demi à 3 mois sans immobiliser le coude ni la métacarpophalangienne afin d’éviter une raideur articulaire du pouce.
Le traitement chirurgical prend actuellement une place importante grâce à l’amélioration de nos connaissances de l’anatomie et à l’amélioration du matériel. Il s’agit d’une intervention peu invasive présentant l’avantage d’éviter toute immobilisation postopératoire. Cette solution est préférée par les sportifs. On peut également effectuer une arthroscopie du poignet lors du vissage percutané afin de contrôler la qualité de la réduction.
De manière générale, le traitement chirurgical est réservé aux fractures déplacées, surtout si le trait de fracture est oblique car elle risque de continuer à glisser malgré l’immobilisation.
Démarrée en post-traumatique ou post-opératoire immédiat, la rééducation kinésithérapique permet de limiter voire de prévenir les complications qu’entraînent l’immobilisation et un processus de cicatrisation non dirigé. Les protocoles d’application des diverses techniques sont basés sur les phases de cicatrisation. Les orthèses jouent un rôle important à tous les stades de la rééducation.
Après une chute, si vous ressentez une douleur précise dans la « tabatière anatomique » (le creux à la base du pouce) ou lors de la compression de votre pouce, nous suspectons fortement une fracture. Contrairement à une simple entorse, la douleur est souvent localisée sur l’os lui-même et s’accompagne d’un œdème qui peut siéger sur la face postérieure ou externe du poignet. Un diagnostic médical rapide est essentiel car les symptômes peuvent parfois s’atténuer faussement en quelques jours.
C’est un cas fréquent avec les os du carpe : le trait de fracture est parfois si fin qu’il reste invisible immédiatement après le traumatisme. Dans notre pratique, nous préconisons souvent de refaire des clichés 8 à 10 jours plus tard, car l’ostéolyse naturelle rend alors le trait de fracture plus net. En cas de doute persistant malgré des radios normales, nous vous orientons vers un scanner ou une IRM pour confirmer le diagnostic avec certitude.
Pour une fracture non déplacée traitée par méthode orthopédique, l’immobilisation par plâtre dure généralement entre 2 mois et demi et 3 mois. Si vous êtes un sportif de haut niveau, nous privilégions souvent le vissage chirurgical qui permet d’éviter une immobilisation prolongée et autorise une utilisation plus rapide du poignet. Dans tous les cas, nous veillons à ne pas immobiliser inutilement le coude ou les doigts pour limiter l’enraidissement articulaire.
Nous intervenons dès la phase post-traumatique ou post-opératoire immédiate pour limiter l’œdème et prévenir les complications liées à l’immobilisation. Notre rééducation se base sur les phases de cicatrisation pour restaurer progressivement la mobilité du poignet et la force musculaire de la main. Nous utilisons également des orthèses sur mesure pour protéger l’os tout en dirigeant précisément le processus de cicatrisation tissulaire.
Le risque principal est l’évolution vers une pseudarthrose, une complication grave où l’os ne se ressoude jamais, menant inévitablement à l’arthrose du poignet après quelques années. Comme le scaphoïde est un os naturellement mal vascularisé, nous insistons lourdement sur l’arrêt du tabac qui entrave la consolidation osseuse. Un traitement précoce et une rééducation sérieuse sont vos meilleurs alliés pour retrouver un poignet stable et indolore.
Article rédigé par Jérôme Auger
kinésithérapeute et ostéopathe DO
Je suis masseur kinésithérapeute du sport et ostéopathe en Ile-de-France. Fondateur IK Kiné et Balneo, je suis spécialisé dans les pathologies liées au sport et dans l’arthrose.
Article rédigé par Jérôme Auger
kinésithérapeute et ostéopathe DO
Je suis masseur kinésithérapeute du sport et ostéopathe en Ile-de-France. Fondateur IK Kiné et Balneo, je suis spécialisé dans les pathologies liées au sport et dans l’arthrose.
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