Quels traitements pour une fracture des os du carpe ?

ANATOMIE

Les os de la main forment trois groupes osseux distincts : le carpe, le métacarpe et les phalanges. On donne le nom de carpe à un groupe de petits os courts situés entre les os de l’avant-bras et les métacarpiens.

Ce dernier est constitué de huit osselets regroupés en deux rangées distinctes de 4 os chacune, la première est articulée avec le radius et le cubitus en haut et la deuxième est articulée en bas avec les métacarpiens. La première rangée comprend de dehors en dedans le semi-lunaire, le pyramidal, le pisiforme et le scaphoïde, l’un des plus grands des os du carpe et l’os le plus souvent fracturé. La seconde rangée comprend le trapèze, le trapézoïde, le grand os et l’os crochu.

Le carpe, dans son ensemble constitue un massif osseux concave sur sa face antérieure, la main étant disposée en supination. Un ligament convertit cette gouttière osseuse en canal, dans lequel passent les nombreux tendons des muscles fléchisseurs des phalanges.

La fracture la plus fréquente des os du carpe est celle de l’os naviculaire (scaphoïde carpien), qui se produit notamment lors d’une chute, poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar. On la rencontre aussi lors de traumatismes en hyperextension. Parmi les autres fractures des os du carpe, on compte aussi les fractures de l’hamatum (3% d’entre elles), les fractures articulaires du corps du trapèze, les fractures du triquetrum (pyramidal), les fractures du capitatum et les fractures du lunatum (plus rares).

EXAMEN CLINIQUE

Les fractures des os du carpe sont souvent de diagnostic difficile. Les signes cliniques ne sont ni spécifiques ni sensibles. A la suite d’un traumatisme, le patient se présente avec un œdème du poignet, qui peut être soit postérieur dans la tabatière anatomique, soit externe au niveau du poignet, soit antérieur au niveau de la gouttière du pouls. L’interrogatoire et l’examen clinique sont préconisés. On peut retrouver une douleur à la traction-compression du pouce ou une douleur précise lors de la pression dans la tabatière anatomique. La douleur peut également être antérieure au niveau du tubercule du scaphoïde, associée à une douleur lors de l’hyperextension ou de l’inclinaison radiale.

Il faut se méfier des associations lésionnelles et rechercher tout particulièrement les lésions carpométacarpiennes souvent méconnues lors des fractures des os de la deuxième rangée et les luxations intracarpiennes spontanément réduites. En l’absence de diagnostic, ces fractures risquent d’évoluer vers une pseudarthrose, avec apparition secondaire d’une perte de hauteur du scaphoïde par désaxation carpienne d’adaptation.

BILAN IMAGERIE

Devant tout traumatisme du carpe, il faut explorer avec minutie la zone vulnérable du carpe. Les clichés standards de face et de profil sont indispensables pour préciser les rapports des os du carpe en cas de traumatisme articulaire (entorse, subluxation ou luxation). Dans le cadre des fractures, ils donnent une vue étalée sans superposition des os de la colonne centrale, c’est-à-dire le capitatum et le lunatum.

Les clichés de trois quarts radial et ulnaire donnent une vue étalée respectivement à la colonne latérale (scaphoïde et trapèze) et médiale (triquetrum et hamatum). Dans la grande majorité des cas, ces clichés sont suffisants pour faire le diagnostic de fracture.

Devant une suspicion diagnostique de fractures non déplacées du scaphoïde ou du capitatum dont l’image radiographique est douteuse, il est intéressant de demander des incidences spécifiques afin de dégager la globalité ou une partie d’un os du carpe dont l’image radiographique est suspecte sur les clichés standards. Il faut reconnaître que ces clichés sont souvent d’interprétation délicate au départ. En l’absence de visibilité du trait de fracture, devant une forte suspicion diagnostique, il est habituel de mettre en place une immobilisation provisoire par attelle antébrachiopalmaire et de répéter des clichés identiques 8 à 10 jours plus tard. Du fait de l’ostéolyse au niveau du trait de fracture, celui-ci devient parfois visible.

En cas de doute, certains médecins ont recours à un scanner, voire une IRM ; la scintigraphie peut également être pratiquée pour donner des informations sur le siège de la fracture et sur son ancienneté.

TRAITEMENTS

Une fois le trait de fracture mis en évidence, le traitement dépend du siège du trait, du type de trait et de l’existence d’un déplacement.

Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique a tout son intérêt dans les fractures non déplacées en raison de sa simplicité et surtout de la fiabilité de ses résultats avec le minimum de risque de complications. Il comprend la mise en place d’un plâtre antébrachiopalmaire, habituellement pour une période de 2 mois et demi à 3 mois sans immobiliser le coude ni la métacarpophalangienne afin d’éviter une raideur articulaire du pouce.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical prend actuellement une place importante grâce à l’amélioration de nos connaissances de l’anatomie et à l’amélioration du matériel. Il s’agit d’une intervention peu invasive présentant l’avantage d’éviter toute immobilisation postopératoire. Cette solution est préférée par les sportifs. On peut également effectuer une arthroscopie du poignet lors du vissage percutané afin de contrôler la qualité de la réduction.

De manière générale, le traitement chirurgical est réservé aux fractures déplacées, surtout si le trait de fracture est oblique car elle risque de continuer à glisser malgré l’immobilisation.

Traitement kinésithérapie

Démarrée en post-traumatique ou post-opératoire immédiat, la rééducation kinésithérapique permet de limiter voire de prévenir les complications qu’entraînent l’immobilisation et un processus de cicatrisation non dirigé. Les protocoles d’application des diverses techniques sont basés sur les phases de cicatrisation. Les orthèses jouent un rôle important à tous les stades de la rééducation.