Entorse de la cheville

L’entorse de la cheville est un réel problème de santé publique puisque 6 000 cas sont diagnostiqués chaque jour en France. L’entorse externe de la cheville de l’adulte correspond à la majorité des entorses et se caractérise par une atteinte plus ou moins importante d’un ou de plusieurs faisceaux du ligament collatéral fibulaire de l’articulation talo-crurale.

Le traitement est le plus souvent fonctionnel avec la pose d’une attelle permettant la cicatrisation des ligaments mais sans immobiliser la cheville, suivie d’une rééducation précoce qui s’étend de 1 à 3 mois.

Anatomie

La cheville est une articulation intermédiaire, située au carrefour de la jambe et du pied, une zone de changement d’axe particulièrement exposée à la traumatologie. D’un point de vue anatomique, la cheville comprend précisément trois articulations : talo-craurale, subtalaire et tibio fibulaire inférieure. Sa stabilité est assurée par un système passif, composé du relatif emboîtement osseux, des capsules et des ligaments latéraux, et par un système actif constitué par les muscles rétros malléolaires.

Examen Clinique

L’entorse de la cheville peut survenir dans différentes situations :

  • D’un traumatisme unique par choc direct (comme un coup de pied) ou indirect (articulation trop sollicitée)
  • De microtraumatismes répétés : la répétition d’un même geste entraînant une souffrance des structures anatomiques in fine.

Ces contextes lésionnels sont les plus courants, mais il convient toutefois de ne jamais négliger de possibles pathologies non traumatiques (tumorales, infectieuses, rhumatismales…). Dans 90% des cas, l’entorse de la cheville correspond à l’entorse du ligament collatéral latéral. Toutefois, des arrachements osseux et des fractures peuvent compliquer l’entorse bénigne. Il convient donc de réaliser une série de diagnostics différentiels, ainsi qu’un interrogatoire poussé.

L’interrogatoire minutieux permet de déterminer le mécanisme du traumatisme et son intensité, les conditions de l’incident et les symptômes immédiats (craquement, impression de déboîtement, de déchirure, tuméfaction quasi immédiate…).

L’examen clinique de la cheville met habituellement en évidence une tuméfaction en regard du ligament collatéral latéral : la présence d’un hématome en « œuf de pigeon », d’une ecchymose déclive, ou encore des points douloureux lors de la palpation. Ces examens cliniques permettent de poser un diagnostic de gravité, du stade 0 à 3, le stade 0 correspondant à l’absence de rupture ligamentaire ou à une entorse bénigne, le stade 3 à la rupture de l’ensemble du plan collatéral latéral.

Par le biais de ces examens, on recherche également des signes en faveur d’un autre diagnostic :

  • Palpation de la malléole latérale et de la malléole médiane (fracture)
  • Palpation de la base du 5ème métatarsien (fracture-avulsion par traction du court fibulaire)
  • Palpation du rétinaculum fibulaire, en arrière de la malléole latérale (avulsion avec luxation ou instabilité des fibulaires)
  • Palpation du tendon calcanéen (rupture tendineuse)
  • Manœuvre de Thompson (signe de Brunet-Guedj)
  • Palpation des faces latérale et médiale de l’articulation sous-talienne (entorse)
  • Palpation des interlignes médio-tarsienne de Chopart.

Bilan Imagerie

D’une part, le bilan radiographique standard est indispensable lorsque le bilan clinique ne se limite pas aux seuls signes d’atteinte isolée du ligament collatéral latéral, ou lorsqu’à la palpation, on retrouve des points osseux douloureux. Il est nécessaire de demander les incidences de face, de profil et de face avec rotation interne du pied de 20° lors des radiographies pour dégager l’interligne entre la malléole latérale et la joue externe du talus.

D’autre part, après 55 ans, du fait d’une certaine déminéralisation, les lésions osseuses deviennent plus fréquentes que les lésions ligamentaires. La radiographie, guidée par la clinique, sera plus systématique. Avant 15 ans, l’entorse est rare. Il s’agit plus fréquemment d’une fracture-décollement épiphysaire type Salter et un bilan radiologique s’impose.

Enfin, on utilise parfois des clichés dynamiques, mais pas systématiquement, en raison du manque de fiabilité des résultats. D’autres techniques d’imagerie peuvent aussi être utiles, comme l’échographie, l’arthrographie, la tomodensitométrie ou encore l’IRM.

Traitements

Dans tous les cas, le traitement de l’entorse de la cheville a pour objectifs de :

  • Calmer la douleur, réduire l’inflammation et prévenir la phlébite en cas d’entorse grave ou d’antécédents de thromboses
  • Permettre la cicatrisation de la lésion ligamentaire en immobilisant l’articulation en bonne position
  • Restaurer à terme les fonctions de l’articulation de la cheville avec une rééducation précoce pour permettre au patient de reprendre normalement ses activités quotidiennes et sportives.

Traitement chirurgical et traitement orthopédique :

Un traitement chirurgical (suture des différents ligaments) peut être envisagé en cas de fracture. Toutefois, le traitement le plus classique est orthopédique par immobilisation dans une botte plâtrée pendant 4 à 6 semaines, une chevillière élastique (entorse bénigne) ou une orthèse préfabriquée stabilisatrice amovible pendant 3 à 6 semaines. Ce traitement a fait ses preuves et repose sur le protocole « GREC » :

  • Glaçage : Application de la glace dans une poche en plastique ou un linge propre au niveau de la zone douloureuse, 15 minutes 5 à 6 fois par jour durant les premiers jours
  • Repos : Mise au repos de l’articulation traumatisée en évitant les efforts prolongés ou répétés, voire en préconisant la mise en décharge partielle de l’articulation
  • Élévation : Le pied doit être surélevé au repos et la nuit afin de faciliter le drainage de l’œdème périarticulaire
  • Compression : Elle vise à limiter de la taille de l’hématome et à faciliter le drainage de l’œdème grâce à des bas de contention ou à un bandage souple.

Traitement kinésithérapie :

La rééducation des fractures de cheville, fracture de malléole, entorse de cheville et fracture du calcanéum demandent une expertise adaptée. En effet, la rééducation est essentielle pour éviter les récidives et reprendre ses activités quotidiennes et sportives normalement. Elle doit être aussi précoce que possible, avec prévision de 10 à 20 séances de kinésithérapie. Elle associe :

  • Lutte contre la douleur et l’œdème : orthèse, glaçage, massage, pressothérapie
  • Gain de mobilité : mobilisation active et passive, spécifique, postures, techniques de contracté-relâché et de stretching…
  • Amélioration de la stabilité par rééducation proprioceptive
  • Renforcement des muscles stabilisateurs.

La durée et le rythme des séances dépendent de l’évolution du bilan initial. On observe généralement une évolution au bout de 6 semaines environ. Les entorses mal traitées ou non traitées aboutissent à des séquelles : raideurs, douleurs et instabilités, ce qui perturbe non seulement le sport mais aussi les activités quotidiennes.

Traitement médicamenteux :

Enfin, des antalgiques ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont parfois prescrits pour calmer la douleur. En complément, des applications locales d’anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aussi être utilisées.

Prise en charge Sécurité Sociale

L’Assurance maladie prend généralement en charge les frais liés à une attelle et à une chirurgie. Il est toutefois conseillé de disposer d’une bonne mutuelle (ou d’être bénéficiaire de la CMU complémentaire). Les consultations annexes, comme celles liées à la rééducation, sont prises en charge en partie, à environ 60%.

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